Dysfonction érectile : qu’en dit le sexologue ? 

‘Dysfonction érectile et pathologies psychiatriques’, en voulant aborder le sujet avec Dr Yousri El Kissi, professeur au service de psychiatrie au C.H.U Farhat Hached de Sousse et président de la Société Tunisienne de Sexologie Clinique, il s’est avéré que le sujet est bien plus complexe que prévu puisque aussi bien pour les maladies psychiatriques proprement dites que les causes organiques de la dysfonction érectile (DE), le volet psychologique sera inévitablement impliqué.

« Pour près de 3/4 des personnes souffrant de DE, on ne saura dire avec précision si la cause est purement organique ou purement psychologique, disons que globalement dans 70-75% des cas, il s’agit d’une DE d’origine mixte où sont impliqués le somatique et le psychologique.

Car aujourd’hui et depuis quelques années, les recommandations internationales se sont éloignées de cette dichotomie : organique/psychologique et on parle plutôt d’une considération globale du patient souffrant de DE. Ainsi, cette dysfonction est considérée comme un symptôme ou une maladie dont le facteur étiologique central est vasculaire autour duquel gravitent d’autres facteurs dont notamment le tissulaire, l’hormonal, le nerveux et le psychologique.

Même si on a l’impression qu’on est dans une étiologie organique à 100%, il y a toujours cette composante psychologique à prendre en compte et qui peut varier du simple retentissement de la maladie au sentiment de honte, de culpabilité, d’évitement de toute forme de contact érotique, de dévalorisation, d’angoisse de performance voire une véritable dépression avec parfois une réaction hostile de la part de la partenaire et l’installation d’un cercle vicieux psychologique qui va entretenir la DE indépendamment du facteur étiologique initial qui était organique. Et inversement, quand on pense qu’on est vraisemblablement dans une situation à prédominance  psychologique, telle que le contexte contraignant de la nuit de noces, on peut découvrir, lors de l’investigation clinique et paraclinique du patient, des facteurs de risque organiques encore asymptomatiques, dont les effets se sont additionnés à la situation de stress aigu, pour aboutir à l’apparition du trouble ».

 

Les maladies psychiatriques pourvoyeuses de DE 

« Toutes les pathologies psychiatriques peuvent entraîner une DE au moins via une réduction ou une altération du désir sexuel. On citera principalement la dépression, les troubles anxieux, les troubles bipolaires et la schizophrénie pour laquelle la DE s’inscrit plutôt dans un contexte d’un désir bas ou mal orienté. Si le désir est réduit, la cascade de réactions qui s’ensuit (érection, éjaculation et plaisir) est forcément rompue. Outre la maladie psychiatrique elle-même, la DE peut être secondaire  aux traitements utilisés dont essentiellement les antidépresseurs et les antipsychotiques ».

 

Le profil type des patients qui consultent pour DE

« On a affaire à deux populations complètement différentes : l’homme de plus de 55 ou 60 ans avec un profil étiologique organique prédominant constitué par un terrain d’affections médicales chroniques qui s’additionnent (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie…) et le jeune homme autour de la trentaine avec un profil psychologique prédominant mais non exclusif.

Les jeunes consultent quand ils rencontrent des difficultés dans leurs premières expériences sexuelles, essentiellement dans un contexte marital et les moins jeunes consultent pour retrouver une capacité érectile qui a commencé à s’altérer du fait du vieillissement et des différentes maladies.

D’habitude, les jeunes consultent en couple contrairement aux sujets âgés qui ni eux, ni leurs partenaires, ne voient l’intérêt de consulter ensemble. A ce propos,  je voudrais attirer l’attention sur un fait capital : si la partenaire refuse de collaborer par honte ou timidité en apparence, c’est parce qu’au fond elle n’a jamais été réellement impliquée dans la vie sexuelle de son propre couple. En effet, cette femme n’a jamais été interrogée par son partenaire sur son plaisir, ses désirs et ses envies et elle n’aura jamais vécu sa sexualité dans le cadre de l’échange, du partage et de la communication mais dans la passivité frustrante, avec souvent très peu ou pas de préliminaires. Du moment que l’homme, pendant sa jeunesse, avait une fonction sexuelle normale, il se souciait peu du vécu de sa femme, qui souvent, ne fait que subir. Donc, ce n’est certainement pas à 60 ans ou plus, quand l’homme vieillissant a besoin de la participation de sa partenaire pour restaurer sa sexualité, que ce mode de fonctionnement va changer. J’oserai même dire que parfois c’est une sorte de revanche que les femmes prennent sur les hommes et certaines semblent même être soulagées par la dysfonction érection qui les débarrasse enfin d’une sexualité non satisfaisante. Or, cette réaction ne fait qu’aggraver le problème car une difficulté d’érection, même pour un soir, risque de perdurer et de s’intensifier par la réaction négative de la partenaire ».

 

Mais pour le traitement, le lien du couple est primordial

« A la base, la prise en charge est identique pour les deux profils (jeune et âgé) : un interrogatoire qui s’attarde sur l’activité physique, la sédentarité, les habitudes (alcool et tabac), le stress et la recherche de tous les facteurs de risque cardiovasculaire, l’examen physique et le bilan lipidique et glycémique. Par la suite et pour l’accompagnement thérapeutique, la conduite diverge même si elle est basée principalement sur la prescription des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5). Avec le vieillissement et la morbidité organique, cette prescription s’inscrit plutôt dans la durée alors que chez le jeune homme, elle est souvent ponctuelle, juste comme un coup de pouce, car l’essentiel de la prise en charge consiste en un travail de réassurance et parfois en une thérapie pour l’anxiété de performance.

Comme cité plus haut, les jeunes consultent souvent en couple, contrairement aux hommes plus âgés, mais j’ai appris à m’occuper de la partenaire même si elle est absente. Je n’insiste donc plus sur la présence de la femme en consultation mais j’amène indirectement le patient, à travers l’interrogatoire, à s’aventurer dans des terrains qui lui étaient jusque là inconnus pour essayer de trouver réponses à mes questions et c’est surprenant le nombre d’hommes qui me consultent et qui avaient vécu plus de 30 ans avec leurs femmes sans jamais rien savoir sur leur vécu intime et sexuel (menstruations, ménopause, désir, dyspareunie..).

Cette consultation est donc l’occasion pour que pour la première de leur vie, les deux époux se trouvent en train de communiquer et de parler de leur sexualité et rien que pour cet intérêt qui lui est subitement porté, la femme peut se sentir mieux, plus proche de son homme, plus rassurante, plus stimulante, et plus disposée à l’aider, ce qui aura pour effet d’augmenter l’efficacité des médicaments.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont prescrits en première intension, et ce quelque soit l’étiologie, le contexte, l’âge, le terrain et le profil. Cependant, une prescription « sèche » de ces médicaments a beaucoup moins de chance d’être bénéfique si la sexualité de la partenaire ou sa réaction face au trouble ne sont pas évaluées et si la relation de couple (communication, échanges…) n’a pas été prise en compte.

La prise en charge inclut en plus une hygiène de vie correcte (éliminer une surcharge pondérale, éviter le tabac, avoir une bonne hygiène alimentaire, éviter les médicaments à effets secondaires sexuels en concertation avec les médecins traitants…).

Il faut mentionner, bien évidemment, tout l’intérêt de l’exploration étiologique car il faut savoir que la DE est aujourd’hui considérée comme un signal d’alarme, annonçant la survenue ultérieure de maladies vasculaires plus graves (coronariennes et cérébrales) ».

 

Notre prise en charge dépasse le simple volet psychologique

« Selon les recommandations internationales actuelles de la Société Internationale de Médecine Sexuelle, l’exploration diagnostique et thérapeutique pour la DE se fait en trois axes : l’axe organique, l’axe psychologique et l’axe relationnel. Tout professionnel de santé qui s’occupe d’un problème sexuel se doit d’être doté de la formation requise en sexologie ou en médecine sexuelle pour pouvoir explorer ces trois axes tout en sachant qu’il ne peut pas tout faire à lui tout seul. La sexologie ne peut donc s’envisager que dans le cadre d’un travail collaboratif en réseau où chacun a un rôle bien spécifique à remplir et doit savoir les limites de ce qu’il peut faire ».

E.K.L

Dr Yousri El Kissi, professeur au service de psychiatrie au C.H.U Farhat Hached de Sousse et président de la Société Tunisienne de Sexologie Clinique

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