La médecine hyperbare, un allié thérapeutique qui s’impose

Vous-rappelez-vous de la loi d’Henry : Pp O2 = FO2 x Pression Absolue ou encore de celle de Boyle Mariotte : P x V = cte ? Pour faire simple, retenez juste que si la pression augmente, le volume d’une bulle de gaz diminue et que sous pression élevée également, la quantité de gaz dissous augmente.

« Ce sont justement ces bases physiques qui régissent la médecine hyperbare » rapporte Dr Hédi Gharsallah, chef de service de médecine hyperbare à l’Hôpital Militaire de Tunis (HMPIT).

« Le service de médecine hyperbare, un fleuron de la médecine en Tunisie, a vu le jour en novembre 2008 au sein de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis (HMPIT). Avant la création de ce service, il y avait le centre de médecine de plongée à la base navale de Bizerte. Créé en 1999, d’abord sous la direction du Dr Shiri et actuellement Dr Souissi, il a le mérite d’être leader en la matière. Dédié principalement aux accidents de plongée pour les plongeurs professionnels militaires, on était contraint d’y traiter certains patients, particulièrement les urgences dont les gangrènes, les pieds diabétiques et les accidents de plongée pour les non militaires.

Il faudra juste faire la part des choses entre médecine hyperbare et médecine de plongée car on a souvent tendance à les confondre. La médecine subaquatique à trait à tout ce qui est activité dans l’eau dont la plongée aussi bien en bouteille d’air comprimé ou mélange de gaz qu’en apnée. Certes, initialement, tout a commencé chez les plongeurs mais par la suite, les choses se sont développées, les indications se sont élargies et l’on parle actuellement de médecine subaquatique et hyperbare ».

La formation en médecine hyperbare en Tunisie

« Illustrer le passé de la médecine hyperbare, c’est tracer l’historique de la plongée sous-marine. En effet, l’approfondissement des théories de la plongée a amené les scientifiques à construire un système permettant la compression hyperbarique de l’Homme à la surface de la terre. Les activités sous-marines ont commencé avec le début de notre histoire, mais ce n’est qu’au XVIIème siècle que les premiers développements de la médecine hyperbare font parler d’elle : en France, l’utilisation des bains d’air comprimé « précurseurs de nos chambres hyperbares actuelles » remonte à 1830. Paul Bert élabore les bases physiologiques de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) et décrit les effets toxiques de l’O2 en 1878 et le premier caisson hyperbare civil date de 1965 à l’hôpital l’HOTEL DIEU.

Sous nos cieux, on a un seul centre de médecine hyperbare à l’Hôpital Militaire de Tunis. Nous prenons en charge des patients tunisiens et étrangers, ces derniers représentent le tiers de notre patientèle. La direction de ce centre est assurée par le chef de service et quatre médecins hyperbaristes. Pour ce qui est de la formation de ces médecins en Tunisie et en l’absence de réglementation propre à notre pays en la matière, nous nous alignons avec la loi française qui précise que la médecine hyperbare peut être exercée par tout médecin anesthésiste réanimateur, tout médecin réanimateur médical et tout médecin titulaire du diplôme interuniversitaire de médecine subaquatique et hyperbare. Au sein de la faculté de médecine de Tunis, on dispose d’un diplôme de médecine subaquatique et hyperbare qui accueille annuellement entre 10 et 15 étudiants et près d’une quarantaine de médecins en sont diplômés depuis sa création en 2002. Notre personnel para-médical est spécialisé en médecine hyperbare et suit en continu des stages pour leur formation et mise à niveau ».

Les indications de l’oxygénothérapie hyperbare

« Les indications sont représentées par les formes graves de l’intoxication au monoxyde de carbone (CO) notamment chez l’enfant, la femme enceinte, l’intoxication avec manifestations neurologiques et manifestations cardiaques, les accidents de plongée, la gangrène gazeuse, la surdité brusque, le pied diabétique, le retard de cicatrisation. On citera également les lésions post-radiques (après une radiothérapie) comme les cystites, les ostéoradionécroses, les atteintes digestives …. Toutes ces indications sont prises en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). On traite aussi les cellulites faciales et cervicales et on a aidé, récemment, à la revascularisation suite à une réimplantation de membre chez deux patients.

En plus des indications sus-citées, il y a les fortes recommandations (evidence based medicine) et les recommandations faibles et discutables telles que l’autisme, pour qui l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare reste controversée. Notre équipe se penche, d’ailleurs, sur une étude de l’effet de l’OHB chez les enfants autistes ».

Comment agit l’oxygène en milieu pressurisé ?

«L’effet thérapeutique de l’oxygène dérive essentiellement de l’augmentation de la concentration tissulaire en oxygène. L’oxygène lié à l’Hb (hémoglobine) est constant, ce qui varie c’est cette petite quantité d’oxygène dissous (0.3ml/100ml de sang) quand on respire à une pression normale d’1 ATA (atmosphère absolue). En augmentant la pression de 1 ATA à 2.5 ATA et en donnant de l’oxygène à 100% à inhaler via des masques étanches (l’équivalent d’une profondeur de 15m), la quantité d’O2 dissous passe de 0.3ml à 5ml/100ml de sang (17 fois plus) et c’est l’effet de cet oxygène au niveau des tissus qui est recherché avec la médecine hyperbare.

Une meilleure oxygénation tissulaire est dotée d’effets anti-inflammatoires et vasoconstricteurs et de conséquences positives sur la stimulation de la néogénèse des fibroblastes, sur l’angiogénèse et sur la synthèse de l’os. L’oxygène hyperbare a des vertus antibactériennes car l’augmentation de la concentration de l’O2 tue les germes anaérobies, le degré de la bactéricidie étant bien plus important en hyperbarie qu’en pression normale, d’où son effet spectaculaire sur la gangrène. Les germes aérobies et mixtes ne sont pas épargnés puisque l’O2 hyperbare a, tout de même, une action bactériostatique (arrêt de la multiplication des germes) et potentialise l’action des antibiotiques. Pour les accidents de plongée, en plus de l’action de l’oxygène, s’ajoute l’effet mécanique de la pression. Ainsi, quand on plonge le malade à forte pression, les bulles de gaz se ratatinent et ne boucheront plus les vaisseaux et la meilleure indication en est l’embolie gazeuse (après chirurgie extra-corporelle, coeliochirurgie, hémodialyse…).

Pour la majorité des indications, la pression est de 2,5 ATA pendant 90 mn. Cette période est fractionnée, ainsi toutes les 25mn d’hyperbarie à 100% d’O2 et pour éviter de cumuler les effets secondaires de l’O2 dont l’hyperoxie, une pause de 5 mn à 21% d’O2 est prévue car bien que l’effet thérapeutique de l’O2 est meilleur avec la profondeur mais le risque d’hyperoxie conséquente est non négligeable pour le patient d’où une balance bénéfice/risque à étudier minutieusement ».

Les risques pour les patients et le personnel

« Tout personnel qui travaille dans un caisson hyperbare doit justifier d’un test d’aptitude physique qui repose en priorité sur un examen oto-rhino-laryngologique soigneux pour vérifier la perméabilité tubaire et un examen pulmonaire pour éliminer d’éventuels troubles respiratoires obstructifs et asthmatiques. En Tunisie, l’aptitude physique suit des règles draconiennes. Un contrôle est fait annuellement à la CEMEDA (Centre d’Expertise de Médecine Aéronautique). En cas d’incidents, même mineurs, à type d’otalgie, d’otite dysbarique ou de perforation tympanique, le test d’aptitude est systématiquement refait. Le personnel, aussi bien médical que paramédical, doit justifier annuellement de son aptitude.

Avant d’introduire un patient dans le caisson, un examen physique complet dont un examen cardiaque et un ECG est exigé. Il faut savoir que l’hyperbarie mime l’épreuve d’effort car l’hyperoxie crée une vasoconstriction et un coronarien risque de se compliquer à l’intérieur du caisson et l’on peut même assister à l’apparition de troubles du rythme sur cœur normal ».

Les contre-indications de l’OHB

« S’il existe des contre-indications absolues pour le personnel comme l’obésité, la grossesse, les troubles du rythme, le coronarien sévère non vascularisé, l’hypertendu mal équilibré et l’épileptique, ces dernières restent relatives pour le patient si son pronostic vital est mis en jeu. Bien entendu, dans un caisson multi-places, un malade contaminé tel un tuberculeux ne peut être introduit dans l’enceinte avec d’autres patients. Parmi les autres contre-indications absolues pour le patient, il y a les troubles obstructifs sévères, les bulles d’emphysème, et l’asthme vrai, les pathologies ORL (dysperméabilité tubaire/sinusienne permanente), l’insuffisance cardiaque majeure et les troubles du comportement (anxiété majeure).

En cas d’accident de plongée, il faut toujours vérifier l’absence d’un pneumothorax ou d’un pneumo-médiastin avant de faire replonger le patient ».

Les complications de l’oxygénothérapie hyperbare

« Chez les malades, il faut savoir que l’oxygène est un médicament à manipuler avec précaution. Le risque le plus appréhendé est l’effet de l’hyperoxie aigue qui se manifeste surtout par les convulsions. C’est un accident, certes, bénin et régressif à l’arrêt de l’oxygénothérapie mais qui risque d’être dangereux car le caisson est métallique et la personne qui convulse dans l’enceinte du caisson peut se blesser et se traumatiser par les parois, c’est pour cette raison qu’on essaie de diminuer le temps d’administration de l’O2. Selon la littérature, il existe un risque exceptionnel de récidive des convulsions.

Il y aussi les barotraumatismes de l’oreille moyenne, notamment à la remontée et en cas de mauvaise expiration. Ces incidents régressent avec un traitement à base d’anti-inflammatoires et du repos. Exceptionnellement, des barotraumatismes pulmonaires et des sinusites traumatiques avaient été rapportés.

D’autres complications à type de pics hypertensifs et de complications cardiaques rares telles que des troubles du rythme sont rencontrées mais gérables à l’intérieur du caisson car on y dispose de tous les moyens à bord pour monitorer le patient ».

La médecine hyperbare en chiffres

« Notre centre de médecine hyperbare à l’HMPIT est, bien entendu, le seul en Tunisie à ce jour. Nous disposons d’un caisson double chambre à 8 places chacune, soit 16 places au total. En général, la séance dure 90mn. En dehors de l’intoxication au CO où une seule séance est généralement suffisante, un minimum de 10 séances est réalisé pour les autres indications.  La séance coûte 120 dt tout en sachant qu’en France, les indications urgentes coûteraient dans les  400 euros par séance. Notre activité repose pour plus de 56% sur les urgences (surdité brusque, intoxication au CO) et 44% sur les maladies chroniques dont le chef de file est le pied diabétique (70%) suivi per les lésions post-radiques.

Dans ce contexte, on est en train d’essayer d’élargir la panoplie des indications et leur prise en charge par la CNAM, notamment pour ce qui est de la paralysie faciale idiopathique ».

La surveillance en milieu hyperbare

« Tout malade, à l’intérieur du caisson, doit être impérativement accompagné par un infirmier ou un médecin. Pour leur sécurité, on ne peut permettre au personnel de pénétrer dans l’enceinte plus de deux fois par jour.

A l’intérieur même de l’enceinte, il y a les secours nécessaires pour une intervention urgente et en cas de besoins de médications spécifiques, l’infirmier dispose d’un SAS à médicaments qui se gonfle et qu’on peut introduire dans le caisson. Dans le service, il y a toujours un médecin anesthésiste réanimateur et les médecins hyperbaristes prêts à intervenir à tout moment. Tout malade à l’intérieur est surveillé en continu en audiovisuel et toute séance d’OHB est enregistrée dans les moindres détails ».

L’entretien des caissons

« L’entretien, très technologique, de telles installations coûte énormément cher. La maintenance annuelle est estimée à plus de 100 mille euros (230 mille dinars tunisiens). Il y a, en plus, un entretien encore plus drastique tous les 3 et 5 ans et donc, forcément plus coûteux ».

La place de l’oxygénothérapie hyperbare

« On ne peut plus nier la place et l’apport d’une telle thérapeutique dans la prise en charge de bon nombre de maladies. Pour cette raison, il faut que les gens sachent que la médecine hyperbare existe au sein de l’HMPIT, qu’elle rend service et qu’ils peuvent nous contacter directement. Actuellement, nous drainons des malades qui viennent du Grand Tunis, Nabeul, Zaghouan et Bizerte et nos urgences sont traitées sans délais mais nous sommes de plus en plus sollicités car la demande se fait de plus en plus importante et le besoin se fait réellement sentir et l’on doit œuvrer pour que tout le monde ait accès à la santé et à la même pharmacopée. D’ici quelques années, on devra songer probablement à la création d’un second centre d’OHB avec tout l’équipement nécessaire, qui reste, en se référant au texte de loi datant de novembre 2013, réservé en premier lieu aux structures publiques vu la formation pointue indispensable du personnel et les complications ainsi que les risques d’accident qui sont propres à ce traitement ».

Enfin…

« Comme pour toute spécialité émergente, avec des collègues anesthésistes, réanimateurs et médecins hyperbaristes, nous sommes en train de créer la Société Tunisienne de Médecine Subaquatique et Hyperbare qui, on l’espère, verra le jour d’ici peu durant l’année 2016 ».

E.K.L

Dr Hédi Gharsallah

Chef de service de médecine hyperbare

Hôpital Militaire de Tunis