Au pays du psoriasis

Apparenté par Hippocrate à la lèpre, représenté par Aulus Cornelius Celsus comme étant une maladie bactérienne et avancé par Dr Plenck comme une maladie écailleuse, le psoriasis ne fut précisément décrit qu’au 19ème siècle avec les travaux du dermatologue anglais, Dr Robert Willan et par la suite, le dermatologue viennois, Dr von Hebra.

« Il s’agit d’une dermatose érythémato-squameuse chronique qui atteint environ 2 à 3 % de la population, rapporte Dr Hamida Turki, chef de service de dermatologie à l’hôpital Hédi Chaker et présidente de la Société Tunisienne de Dermatologie et de Vénéréologie. En Tunisie, La prévalence du psoriasis est estimée à 1.32% de la population. La lésion associe des anomalies du kératinocyte (cellule majeure de l’épiderme) qui a une activité mitotique fortement augmentée et une différenciation anormale à des phénomènes inflammatoires du derme et de l’épiderme ».

1.Quelle est l’origine du psoriasis ?

« Le psoriasis est une maladie multifactorielle qui fait intervenir des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux. Durant les dix dernières années, plusieurs études sur des familles ou sur des cas/témoins ont permis de mettre en évidence une dizaine de loci PSORS localisés sur des chromosomes différents et contenant plusieurs gènes candidats. Les données génétiques ont mis l’accent sur l’implication du système immunitaire dans la physiopathologie du psoriasis. Il est aujourd’hui admis que le psoriasis est une maladie immunologique impliquant les cellules immunitaires TH1 et TH17. Beaucoup reste encore à faire pour mieux élucider les mécanismes impliqués dans la genèse des lésions psoriasiques afin de retrouver de nouvelles cibles thérapeutiques ».

2.Comment se forme la plaque psoriasique ?

« Le psoriasis est caractérisé par un renouvellement épidermique accéléré avec hyperprolifération et troubles de la différenciation des kératinocytes. Un élément précoce de la formation de la plaque psoriasique est l’activation des lymphocytes T. Secondairement, un afflux de cytokines, de chimiokines et de cellules inflammatoires va concourir à la formation de cette plaque. On peut souligner le rôle du grattage et des frottements qui font libérer des cytokines inflammatoires. Le rôle des infections et du streptocoque a également été mis en évidence dans certaines formes de psoriasis »

3.Quels sont les facteurs favorisants le psoriasis ?

« Des facteurs d’environnement contribuent à l’expression du psoriasis chez des sujets génétiquement prédisposés. Des facteurs infectieux (infections rhinopharyngées) sont incriminés dans certains psoriasis de l’enfant et peuvent également aggraver des psoriasis déjà connus.

Certains médicaments peuvent parfois induire ou aggraver le psoriasis, bien que leur rôle soit débattu compte tenu de leur exposition importante dans la population. On peut citer les sels de lithium, les bêtabloqueurs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’interféron α, les antipaludéens de synthèse.

L’arrêt d’une corticothérapie générale peut s’accompagner d’un rebond du psoriasis, voire du développement de formes graves.

Le rôle des chocs émotifs et des traumatismes affectifs dans le déclenchement de la maladie ou des poussées est possible.

L’alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique reconnus en pratique. La surcharge pondérale est également un facteur de résistance au traitement »

4.Comment établit-on le diagnostic de psoriasis ?

«Le diagnostic de psoriasis est clinique. La lésion élémentaire est une tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique. La couche squameuse superficielle est blanchâtre terne et les squames sont sèches.

Généralement, le psoriasis est peu ou pas prurigineux. Un prurit sévère est rencontré dans 30 % des cas et peut traduire un terrain psychologique dépressif ou être provoqué par les thérapeutiques externes.
Rarement isolées, les lésions sont le plus souvent multiples, parfois diffuses. Leur taille est variable : psoriasis en points, en gouttes, nummulaires ou en plaques. Au maximum, le psoriasis atteint tout le tégument.
Le psoriasis siège souvent de façon symétrique sur les surfaces exposées aux contacts extérieurs : coude et bord cubital de l’avant-bras, genoux et régions prétibiales, région lombosacrée et cuir chevelu »

5.Comment évolue cette maladie ?

« Le psoriasis peut débuter à tout âge mais survient surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune. C’est une maladie chronique qui évolue par poussées dont la durée varie de plusieurs semaines à plusieurs mois et dont la survenue est imprévisible. Elles sont parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, des médicaments ou/et des infections ORL.
Les traumatismes cutanés (griffures, vaccinations, chirurgie) peuvent être le siège d’une efflorescence de lésions psoriasiques. La surinfection (bactérienne rare, plus fréquente par Candida albicans) peut entretenir ou aggraver les lésions.

Lors des rémissions, la tache pâlit et peut disparaître complètement. Les rémissions sont plus fréquentes en saison estivale en raison de l’effet bénéfique des rayons ultraviolets »

6.Les différentes localisations du psoriasis
« A côté de la forme classique, certains aspects cliniques sont particuliers selon la localisation.
Le psoriasis du cuir chevelu est une des formes les plus communes de la maladie. Souvent associé à des lésions diffuses, il est parfois isolé. Il réalise soit des plaques circonscrites, soit une véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu. En principe, le psoriasis du cuir chevelu n’est pas alopéciant.
Le psoriasis du visage est rare et prédomine souvent sur les régions séborrhéiques.

Les localisations à la conque et au conduit auditif externe sont classiques.

Le psoriasis des ongles est très fréquent, rencontré dans 30 à 50 % des cas.

Le psoriasis peut aussi se développer sur les faces de flexion, d’où le nom de «psoriasis inversé». Tous les plis peuvent être atteints en particulier le pli interfessier, les plis inguinaux et la région génitale, les zones sous-mammaires et l’ombilic.

Au niveau des paumes et des plantes, le psoriasis peut réaliser une kératodermie en îlots ou diffuse »

7.Les formes cliniques du psoriasis

« Certaines formes du psoriasis sont graves. Le psoriasis peut être érythrodermique, généralisé à plus de 90% des téguments et dont les lésions sont le siège d’une desquamation abondante. L’érythrodermie peut être provoquée par des traitements généraux (corticothérapie) et peut se compliquer de surinfections et d’anomalies hydroélectrolytiques entraînant l’hospitalisation du malade.

Le psoriasis arthropathique se rencontre chez environ 20% des malades psoriasiques et peut parfois précéder les lésions cutanées. Divers tableaux cliniques sont décrits : oligo-ou mono-arthrite, polyarthrite psoriasique voisine de la polyarthrite rhumatoïde avec cependant atteinte des articulations inter-phalangiennes distales et rhumatisme psoriasique axial comportant une atteinte vertébrale et sacro-iliaque.

Le psoriasis pustuleux peut apparaître d’emblée ou sur un psoriasis déjà connu et peut être déclenché par divers médicaments. Il faut distinguer les formes localisées (pustules jaunâtres) de celles généralisées qui se manifestent par un début brutal, une altération de l’état général, de la fièvre et des placards rouge vif couverts de pustules. L’évolution est parfois grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Cette forme généralisée a été décrite chez des familles du sud tunisien avec transmission récessive. Le gène IL-36RN a été identifié pour la première fois chez ces familles grâce à une collaboration entre l’équipe du service de dermatologie de Sfax, le service de dermatologie de l’hôpital Saint Louis à Paris et l’équipe de dermatologie, de génétique et d’immunologie à l’hôpital Necker à Paris »

8.Y a-t-il des pathologies fréquemment associées au psoriasis ?

« Huit à 9 % des patients atteints d’une maladie de Crohn peuvent développer un psoriasis et les patients psoriasiques ont un risque multiplié par trois d’être atteints par cette maladie. La présence plus élevée d’anticorps antigliadine pouvant indiquer une maladie cœliaque et une amélioration des lésions psoriasiques sous régime sans gluten ont été décrites.

Si l’association entre psoriasis et certaines maladies auto-immunes est controversée, la présence d’un syndrome métabolique est fréquemment rencontrée. Plusieurs études récentes se sont intéressées à l’association entre psoriasis et syndrome métabolique (qui associe obésité, hypertriglycéridémie, hypertension artérielle et une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1 g/l ou un diabète de type 2 documenté) et ont mis en évidence un risque relatif important de syndrome métabolique chez le psoriasique par rapport à la population générale. Un syndrome inflammatoire chronique engendré par la maladie, mais également des troubles psychosociaux réactionnels (dépression, sédentarité…) ainsi que les effets secondaires des traitements (rétinoïdes, ciclosporine) pourraient être à l’origine de cette augmentation d’incidence du syndrome métabolique dans cette population.

La prise en charge multidisciplinaire des patients est importante pour assurer un traitement concomitant du psoriasis et des comorbidités »

9.Les particularités du psoriasis chez l’enfant
« Le psoriasis du nourrisson est souvent localisé à la zone des langes « napkin psoriasis ». Le psoriasis de l’enfant est souvent aigu, en gouttes et peut succéder à une infection rhinopharyngée streptococcique. Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte »

10.Le psoriasis au cours de l’infection par le VIH

« Au cours de l’infection par le VIH, le psoriasis est souvent plus grave et réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles. Il peut prendre l’aspect d’un psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique et peut être difficile à distinguer d’une dermatite séborrhéique profuse »
11.Quels conseils prodiguer en cas de psoriasis ?
« Même en dehors des formes graves, le psoriasis est une maladie qui peut altérer profondément la qualité de vie lorsque les lésions sont affichantes ou gênantes pour un travail manuel. La gravité de ce retentissement est souvent sous-estimée par le médecin. Le psoriasis est associé de manière significative chez certains patients à des conduites addictives comme le tabagisme ou l’éthylisme.
L’évaluation objective de l’atteinte cutanée du psoriasis ainsi que de son retentissement sur la qualité de vie du patient est un élément essentiel à la décision thérapeutique. Le Psoriasis Area Severity Index (PASI) est un score calculé par le médecin et basé sur l’intensité de l’érythème, des squames, de l’épaisseur et du pourcentage de la surface corporelle atteinte. C’est le score de référence dans les études cliniques. Il ne tient néanmoins pas compte du retentissement fonctionnel sur la qualité de vie du patient, ni de certaines atteintes spécifiques comme l’ongle. Un score de sévérité du psoriasis unguéal a été également validé.
La qualité de vie du patient est évalué grâce au Dermatology Life Quality Index (DLQI) qui est un score rempli par le malade et utilisable dans toutes les dermatoses de l’adulte »

12.Les solutions thérapeutiques existantes face à une telle maladie ?
« Le traitement du psoriasis est planifié dans le cadre d’une collaboration entre le médecin traitant et le malade. Le patient doit être informé de sa maladie et guidé pour acquérir des compétences permettant de gérer son psoriasis au quotidien. Le patient doit comprendre que les traitements actuels n’entraînent pas la guérison définitive de l’affection, mais permettent la réduction de l’intensité des lésions et l’amélioration de la qualité de vie.

Dans le choix thérapeutique, plusieurs éléments sont à considérer : la gravité et l’étendue des lésions, le retentissement sur la qualité de vie, le préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel et psychologique de la maladie et le désir de rémission du malade. Il faut savoir que l’adhésion au traitement est meilleure si le patient est associé aux choix thérapeutiques.

Les traitements locaux sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3 ou leur association.

Les dermocorticoïdes sont utilisés sous forme de pommade ou de crème. Les crèmes sont utilisables dans les plis. Les lotions et les mousses sont adaptées au cuir chevelu.

Les analogues de la vitamine D sont souvent associés aux dermocorticoïdes, ce qui permet d’obtenir une efficacité supérieure à la monothérapie. Les bains et les émollients sont utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit.

L’amélioration du psoriasis au cours de la saison estivale est classique. Pour cette raison, les ultraviolets constituent un des moyens thérapeutiques. Les différentes photothérapies sont la PUVAthérapie, la photothérapie UVB dont l’efficacité est comparable à celle de la PUVAthérapie mais moins carcinogène et la balnéo PUVAthérapie.

La photothérapie est contre-indiquée en cas d’antécédent de cancer cutané et chez la femme enceinte. Le compte minutieux de la dose cumulée délivrée, la surveillance prolongée du tégument, la protection des organes génitaux externes et un examen ophtalmologique préalable sont nécessaires au cours de toute photothérapie.

Ses effets secondaires sont représentés, à court terme, par un érythème plus ou moins intense et à long terme, un vieillissement prématuré du tégument et la survenue de cancers cutanés.

Les résultats de la photothérapie sont intéressants, une rémission est mise en évidence dans environ 80% des cas après 20 à 30 séances.

Dans les formes généralisées ou à retentissement fonctionnel ou psychologique, place aux traitements par voie générale. Les rétinoïdes (dérivés de synthèse de la vitamine A) constituent un des traitements par voie orale les plus utilisés. Leurs effets secondaires sont habituellement bénins et dose-dépendants et ils sont contre-indiqués en cas de grossesse, allaitement, femme en âge de procréer sans moyen de contraception efficace et anomalies du bilan hépatique et du bilan lipidique.

Le Méthotrexate est un traitement ancien qui garde une efficacité intéressante dans le psoriasis. Ce traitement doit être réservé à l’adulte, pour des formes cutanées et/ou articulaires sévères, évolutives et résistantes aux thérapeutiques plus classiques. Compte tenu de ses nombreux effets secondaires, il nécessite une surveillance stricte (biologique, pulmonaire). Le Méthotrexate est contre-indiqué en cas d’anomalies biologiques, d’une infection évolutive, d’antécédents néoplasiques et d’éthylisme chronique.

La ciclosporine est utilisée dans les formes sévères du psoriasis après échec des autres traitements et la corticothérapie générale est à proscrire.

Les biomédicaments (biothérapies) sont utilisés depuis 2005 dans le traitement du psoriasis. Leur prescription initiale est hospitalière et elle est réservée au spécialiste.

En fonction de leur mode d’action, il y a les agents anti-TNFα (l’étanercept, l’infliximab, l’anticorps anti-TNFα chimérique, l’adalimumab, l’anticorps anti-TNFα humain) et les agents ciblant l’IL-12 et l’IL-23 (l’ustekinumab). D’autres traitements ciblés sont en cours d’évaluation (anti-IL-17).

Les indications de ces différents traitements dépendent de la gravité du psoriasis, des localisations cutanées, de l’existence d’une atteinte articulaire, du retentissement sur la qualité de vie du patient et de sa demande thérapeutique, des contre-indications éventuelles et des antécédents du patient.

Dans les formes légères à modérées de psoriasis, le traitement local est suffisant dans la majorité des cas quand l’atteinte ne dépasse pas 10 % de la surface corporelle.

Dans les formes modérées à sévères retentissant de manière importante sur la qualité de vie, le traitement comprend : photothérapie avec ou sans rétinoïdes, rétinoïdes seuls, méthotrexate ou ciclosporine. En cas d’échec ou d’intolérance à ces traitements, les biomédicaments sont utilisés.

Puisqu’on parle du psoriasis, il est important de rappeler que le 29 octobre prochain, on fête la journée mondiale du psoriasis. A cette occasion, la Société Tunisienne de Dermatologie et de vénéréologie prévoit de réaliser des campagnes de sensibilisation et d’information auprès du grand public pour aider les patients à mieux comprendre la maladie et les encourager à consulter et à apprendre à vivre en symbiose avec le psoriasis ».

Propos recueillis pars E.K.L

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