Ulcère : On aime « sa forme atypique, la précision de son diagnostic et l’efficacité de sa thérapeutique »

On l’appelle communément « ulcère » mais nous les spécialistes, précise Dr Taieb Jomini, professeur agrégé en gastro-entérologie au service de médecine interne au C.H.U des Forces Sécurité Interne à la Marsa, préférons le qualifier de maladie ulcéreuse gastrique (MUG) s’il siège au niveau de l’estomac et maladie ulcéreuse duodénale (MUD) s’il est, bien entendu, localisé au niveau du duodénum (la portion initiale de l’intestin grêle).

« Dans le monde, la prévalence de la maladie ulcéreuse gastrique est de 2,5%, celle de la maladie ulcéreuse duodénale est 3 à 4 fois plus importante, soit autour de 10% et sa mortalité est de 2/100.000 liée essentiellement aux complications dont principalement l’hémorragie.

La MUD se voit à tout âge mais surtout chez l’adule jeune, entre 20 et 40 ans et elle est 2 à 3 fois plus fréquente chez le sujet de sexe masculin alors que le pic de fréquence de la MUG est entre 55 et 60 ans et elle est aussi fréquente chez l’homme que chez la femme.  Cliniquement, ulcère gastrique et duodénal se présentent d’une façon identique. Sur le plan anatomopathologique, ulcère gastrique et duodénal se présentent tous les deux comme une perte de substance de la muqueuse, de la sous-muqueuse et d’une partie de la musculeuse mais leur prise en charge thérapeutique et leur pronostic sont différents, ceci est en rapport avec le risque  de méconnaître un cancer dans sa forme ulcérée en cas de perte de substance gastrique et du risque de dégénérescence de la pangastrite (antrale et fungique) atrophique souvent associée à l’ulcère de l’estomac.

Les sujets à risque

« Une prédisposition génétique (des formes familiales d’ulcère), certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS et antiagrégants plaquettaires) et le tabagisme sont les principaux facteurs de risque de la maladie ulcéreuse. Le stress est également un facteur exogène non négligeable mais qui serait surtout source d’ulcère aigu observé dans le cadre d’hospitalisation en milieu de réanimation ».

Les signes physiques

« A l’interrogatoire, on retrouve la notion de douleurs qui sont le maître symptôme. Typiquement, c’est des douleurs de siège épigastrique, à type de faim douloureuse ou de torsion, sans irradiation, qui apparaissent deux à trois heures après les repas, calmées par la prise alimentaire et qui évoluent en trois temps : douleur, repas, douleur, c’est ce qu’on appelle rythmicité. La périodicité est l’autre caractéristique de la maladie. Habituellement, c’est une maladie chronique qui peut évoluer par poussées de deux à trois semaines entrecoupées de périodes de rémission.

Ceci étant, le tableau clinique typique avec les douleurs sus décrites est loin d’être la forme la plus fréquente. Ainsi, le patient rapporte plus souvent la notion de douleurs à type de brûlures, non rythmées par la prise alimentaire et qui irradient au dos, une gêne abdominale, une dyspepsie, une sensation d’inconfort digestif avec l’absence de la notion de périodicité.

Des signes accompagnateurs peuvent se voir tels que des troubles intestinaux, des vomissements, des nausées et de la constipation.

En cas de suspicion de maladie ulcéreuse, il est très important de rechercher des signes de complications qui rendent la prise en charge urgente : selles noires, hématémèse (vomissement de sang) et surtout les médicaments pris par le patient dont notamment ceux qui entrent dans le cadre de l’automédication et qui peuvent aggraver le tableau.

A noter également que la maladie ulcéreuse peut être totalement asymptomatique et de découverte fortuite à l’occasion d’une fibroscopie oesogastro-duodénale réalisée pour une autre symptomatologie. L’ulcère peut aussi être découvert à la suite d’une complication inaugurale type hémorragie ou perforation, plus rarement sténose alors qu’à l’interrogatoire, le patient ne rapporte pas de symptômes évoquant la maladie ulcéreuse. Les formes inaugurales hémorragiques sont plutôt l’apanage du sujet âgé, au-delà de 65 ans, ces derniers étant mois symptomatiques que les plus jeunes et plus fréquemment pluri médiques car souffrant de Co-morbidités.

A l’examen physique, la palpation retrouve, tout au plus, une sensibilité épigastrique mais on se doit de rechercher systématiquement les signes évocateurs de complications. Mais en dépit de la présomption clinique et des symptômes de la maladie ulcéreuse, le diagnostic n’est définitivement confirmé que par la fibroscopie oesogastro-duodénale (FOGD).

La FOGD

« Elle est indispensable pour le diagnostic positif de la maladie. L’endoscopie se fait chez un patient à jeun de moins de 6 heures, éveillé ou au mieux sous anesthésie générale pour un meilleur confort aussi bien pour le patient que pour le praticien. La FOGD sert à confirmer l’ulcère, à préciser sa topographie, son siège, son aspect ainsi que le nombre des lésions tout en sachant qu’il n’y aucune corrélation entre l’aspect de l’ulcère retrouvé à l’endoscopie et l’intensité des douleurs.

Quand il s’agit d’une MUG, il est indispensable de faire des biopsies sur les berges et au fond de l’ulcère pour éliminer un cancer dans sa forme ulcérée ou un lymphome car un cancer peut mimer la symptomatologie de la maladie ulcéreuse. Il est aussi important de biopsier à distance (antre et fundus de l’estomac) pour rechercher l’Helicobacter pylori (H.pylori) et d’éventuelles lésions de gastrite associée. Quant à la MUD, elle est associée dans 98% à l’H.pylori ce qui rend la biopsie   non obligatoire;  mais en cas de récidive, il est recommandé d’en faire pour s’assurer de l’éradication de la bactérie et de changer les modalités thérapeutiques si besoin.

Bon à savoir aussi qu’à l’endoscopie, on peut découvrir des lésions de gastrite et d’œsophagite mais pas du tout de maladie ulcéreuse.

L’endoscopie peut être indiquée en urgence en cas de complications, notamment l’hémorragie, en quel cas elle a un double rôle, diagnostique et thérapeutique et elle est contre-indiquée en cas de suspicion de perforation. Certaines explorations d’imagerie gardent leur place dans certaines situations telles que l’abdomen sans préparation (ASP) dans les formes compliquées de perforation, le scanner en cas de perforation mais sans pneumopéritoine visible (de l’air dans l’abdomen) et le TOGD (Transit oesogastro-duodénal) en cas de sténose.

Un bilan biologique peut compléter l’exploration quant à la sérologie de l’Helicobacter pylori, elle n’a aucun intérêt dans le diagnostic de la maladie ulcéreuse ».

La prise en charge des formes non compliquées

« Tout d’abord, il faut bien expliquer au patient sa maladie pour qu’il adhère étroitement à la prise en charge qui peut être, par moments, contraignante. Les conseils hygiéno-diététiques reposent sur l’éviction des facteurs d’agression à l’origine de l’hypersécrétion acide dont le tabagisme qui devra être arrêté au moins pendant la durée du traitement, les AINS et les antiagrégants plaquettaires (en cas de nécessité absolue de ces traitements, les deux médecins traitants doivent trouver un terrain d’entente) mais l’application de telles recommandations ne peut être efficace sans la bonne observance du traitement qui est « LA » règle. Contrairement aux idées reçues, les aliments trop épicés et piquants ainsi que les boissons gazeuses n’ont aucun impact sur l’ulcère.

Depuis la découverte de l’H.pylori, le traitement médical a transformé l’histoire de cette maladie, considérée autrefois comme chronique à évolution périodique. Ainsi, grâce à une simple antibiothérapie associée aux antis sécrétoires, la guérison est désormais possible. Plusieurs protocoles avaient été utilisés mais actuellement le traitement consiste en une quadrithérapie, soit trois antibiotiques associés à un anti sécrétoire pendant 10 à 14 jours. Un traitement est dit efficace quand le taux d’éradication de l’H.pylori est supérieur à 80%, sinon il doit être modifié.

Les effets indésirables, essentiellement des troubles digestifs, sont surtout liés aux antibiotiques (Metronidazole et Clarithromycine). Dans ce cas et pour améliorer le confort du patient, on peut ajouter des probiotiques, voire modifier l’antibiothérapie. Mais ces troubles sont parfois tellement mal tolérés qu’ils entraînent l’arrêt du traitement et les patients sont maintenus sous anti sécrétoires seulement.

Généralement, il n’existe pas de contre-indications majeures à ce traitement mais on insiste toujours sur l’obligation d’éviter les facteurs qui diminuent l’efficacité du traitement (tabagisme, AINS).

En l’absence de traitement, la maladie ulcéreuse peut se compliquer à tout moment et mettre en jeu le pronostic vital du patient ».

Après 14 jours de traitement

« Dans la MUD non compliquée, s’il y a amélioration clinique, il n’est pas nécessaire de refaire une fibroscopie de contrôle ni un contrôle de l’éradication de l’H.pylori. En cas de forme compliquée, il faut contrôler la cicatrisation car si la bactérie persiste, il y a un risque important de récidive dans une forme compliquée qui peut mettre en jeu le pronostic vital.

Dans la MUG, le contrôle endoscopique est impérativement réalisé 8 semaines après la fin du traitement afin d’évaluer la cicatrisation de l’ulcère et refaire des biopsies toujours dans le but de rechercher un cancer même si l’ulcère a correctement cicatrisé sous anti sécrétoires et afin de vérifier l’éradication de H. Pylori.

En fonction des résultats endoscopiques, quatre cas de figure se présentent :

1-   Éradication de l’H.pylori et cicatrisation de l’ulcère : le patient est guéri

2-   Éradication de l’H.pylori mais pas de cicatrisation : prolonger les anti sécrétoires pendant 4 à 6 semaines et refaire la fibroscopie de contrôle

3-   Pas d’éradication de l’H.pylori avec cicatrisation : place à une deuxième cure anti H.pylori basée sur des antibiotiques et un anti sécrétoire. Le contrôle de l’éradication de la bactérie par voie endoscopique n’est pas obligatoire et se fera plutôt avec le test respiratoire à l’urée marquée au carbone C13. Ce test consiste à faire avaler au patient de l’urée marquée au Carbone 13. L’H.pylori secrète une enzyme, l’uréase, qui va transformer l’urée en dioxyde de carbone. Si la bactérie existe encore, le CO2 expiré sera marqué à son tour.

4-   Pas d’éradication de l’H.Pylori, pas de cicatrisation : deuxième cure d’antibiotiques et d’anti sécrétoires pendant 14 jours et une endoscopie de contrôle 4 à 6 semaines après la fin du traitement.

Il faut savoir que l’absence de cicatrisation après deux cures est une indication au traitement chirurgical en cas de MUG vu la hantise d’un cancer sous jacent ».

Après le traitement de fond, il y a aussi le traitement d’entretien

« Une bactérie qui tient bon malgré les différents protocoles thérapeutiques, les patients ulcéreux sous AINS ou antiagrégants au long cours, les sujets âgés avec des Co-morbidités importantes sont les situations qui nécessitent la mise sous traitement au long cours. Ce traitement est à base d’anti sécrétoires qui sont très bien tolérés, dont les effets indésirables sont rares et qui aident à prévenir les complications, parfois mortelles, de la maladie ulcéreuse ».

Dr Taieb Jomini, professeur agrégé en gastro-entérologie au service de médecine interne au C.H.U des Forces Sécurité Interne à la Marsa

E.K.L