Rivaroxaban : 6 ans d’expérience, 10 millions de patients

xarelto-sante-tunisieComprimé ou injection ? c’est légitime de se poser la question entre la prise d’un comprimé tout en étant assis bien au chaud devant sa télé ou le plaisir d’être piqué par le pharmacien ou l’infirmier du coin avec une cicatrice post-opératoire toute fraîche. La réponse est on ne peut plus évidente, le commun des mortels et sans hésitation aucune, optera vers la voie orale. C’est cette voie d’administration, unique en son genre pour les NACOs (nouveaux anticoagulants oraux), qui a  révolutionné les protocoles thérapeutiques de l’anticoagulation.

Pr Patrick Mouret, fort de son expérience de chirurgien orthopédiste de l’hôpital Höchstà Frankfurt, est venu faire profiter ses collègues tunisiens de son expérience sur le Rivaroxaban, premier anticoagulant oral anti-Xa, au cours d’un symposium organisé par les laboratoires Bayer à la date du 13 mars à TunisSousse et Sfax ???

« Les anticoagulants, c’est comme l’homme, ça évolue. dit-il, à la différence près que ces molécules sont à peine âgées d’une centaine d’années. Il y avait d’abord les héparines non fractionnées extraites des intestins de porc, puis les anti-vitamines K (AVK) apparues dans les années 40s et les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) à la fin des années 80s,après l’Hirudine dans les années 90s et environ 12 ans plus tard, le premier facteur anti-Xa injectable, le fondaparinux, a fait son apparition. Par la suite, c’était le Ximelagatran, retiré du marché à cause de sa toxicité hépatique et pour finir, en novembre 2008, place au premier anticoagulant facteur anti-Xa par voie orale, le Rivaroxaban ».

Les caractéristiques pharmacocinétiques du Rivaroxaban

D’après Pr Mouret, il semble que l’intérêt se concentre plus sur le facteur anti-Xa que lefacteur anti-IIa, la famille des facteurs anti-Xa étant la plus nombreuse. D’ailleurs, il y a de nouveaux produits en développement en phase II et qui sont aussi des facteurs anti-Xa.

La concentration maximale du Rivaroxaban est atteinte en une heure ou deux,  preuve que le patient est sous une protection immédiate après la prise, selon Pr Mouret.

Le temps de ½ vie du Rivaroxaban, défini comme étant le temps nécessaire pour que 50% du médicament soit éliminé, est le plus court parmi ses semblables. Ce temps de ½ vie est important dans la gestion des urgences et la mise en place ou le retrait de certains dispositifs médicaux dont les cathéters (risque de saignement). La dernière version des recommandations de l’ESA (European Society of Anesthesiology) stipule que, sous Rivaroxaban, il faudra attendre 24h avant de faire une ponction rachidienne ou retirer un cathéter.

Le Rivaroxaban : le deal entre demi-vie courte et prise unique

Généralement, les prises médicamenteuses uniques au quotidien sont réservées aux molécules ayant une demi-vie longue. Le Rivaroxaban se distingue par l’association ‘prise unique et demi-vie courte’, un challenge sur lequel Pr Mouret s’est particulièrement attardé pour expliquer l’importance de la monoprise sur l’adhérence du patient au traitement.  A ce jour, le Rivaroxaban est le seul facteur anti-Xa administré en une seule fois par jour pour ses indications orthopédiques et en cas d’ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire), contrairement aux autres NACOs dont l’Apixaban et le Dabigatran qui sont, quant à eux, pris deux fois par jour, aussi bien au début du traitement qu’en traitement prolongé.

Pour appuyer le rapport monoprise/observance du traitement, Pr Mouret a présenté les résultats d’une publication faite en 2012 qui a inclus 29 études et 3400 patients sous traitement anticoagulant oral et des thérapeutiques cardiovasculaires. Il y a été démontré qu’en cas de double prise journalière, 50% des patients adhèrent à leur traitement tandis que,quand il s’agit d’une monoprise quotidienne, ce taux grimpe à 74%, ce qui signifie que l’administration quotidienne unique est pratique, simple et s’avère être le meilleur moyen pour assurer une observance optimale et une efficacité maximale.

Pr Mouret a également attiré l’attention sur le cas particulier de l’insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine inférieure à 30ml/mn, pour laquelle seul le Rivaroxaban peut être utilisé, une utilisation qui se veut toujours prudente et vigilante. Si la clairance est en dessous de 15ml/mn, les facteurs anti-Xa ne peuvent être utilisés.

Le bénéfice clinique d’un nouveau produit

Comme leur nom l’indique, les anticoagulants liquéfient le sang pour diminuer le risque de thrombose. En liquéfiant le sang, on peut facilement basculer de l’autre côté et augmenter ainsi le risque de saignement. L’équation est simple : réduire le risque thromboembolique sans augmenter le risque hémorragique.

En orthopédie, il a été constaté qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre le Rivaroxaban et ses semblables concernant les saignements et les hématomes de la plaie contrairement aux accidents thromboemboliques, pour lesquels, le Rivaroxaban passe maître en la matière en engendrant une diminution statistiquement significative de ces incidents.

La prévention des incidents de thrombose dans la vraie vieavait été à la base de l’étude Xamos (XArelto in the prophylaxis of post-surgical venous thromboembolism after elective Major Orthopaedic Surgery of hip or knee) qui est une étude internationale, observationnelle et non interventionnelle. Cette étude  a été menée auprès de plus de 17 000 personnes opérées sur la hanche ou le genou et répartis en deux groupes, un groupe sous Rivaroxaban et le deuxième sous Enoxaparine. Il a été constaté une réduction significative des évènements thromboemboliques veineux symptomatiques sous Rivaroxaban par rapport à l’HBPM.

Monitorer un traitement à base de Rivaroxaban

Le monitoring, une question autour de laquelle beaucoup de débats et de discussions avaient été conduits, depuis déjà 6 ans. Il faut savoir que les NACOs influencent les tests globaux de coagulation sans, pour autant, donner d’information sur le risque hémorragique.

Comment peut-on faire face à une hémorragie sous Rivaroxaban ?

L’antidote du Rivaroxaban, c’est bientôt du domaine du concret et il sera présent sur le marché au début de l’année prochaine, il s’agit de l’Andexanet, a précisé Pr Mouret. Cette molécule ressemble au facteur Xa avec un mode d’action très intéressant puisqu’elle elle avale le Rivaroxaban. L’Andexanet neutralise, après 2 mn, 50% de l’activité du Rivaroxaban. Les résultats officiels avaient été présentés à San Diego le 16 mars. Cet antidote est spécifique du facteur Xa, son début d’action est très rapide, après quelques minutes et il est réservé aux hémorragies massives.

A la fin de son exposé, Pr Mouret a récapitulé en soulignant l’importance de la voie orale, de la monoprise quotidienne, de la faible élimination rénale et le temps de demi-vie relativement court du Rivaroxaban, des atouts qui font de ce médicament l’anticoagulant oral le plus convoité actuellement. Le Rivaroxaban, possède aussi l’avantage d’inactiver aussi bien le facteur Xa libre que celui lié au thrombus, ce qui évite l’effet rebond après l’arrêt du traitement. Sous Rivaroxaban, les évènements thromboemboliques sont diminués de 50% comparativement aux HBPM.

Pr Mouret n’a, cependant, pas omis de parler d’un volet autrefois névralgique qu’est « Le prix ». En effet, six  ans auparavant, le Rivaroxaban était deux fois plus cher que les HBPM (héparine à bas poids moléculaire). De nos jours, ces deux produits sont au même prix ce qui fait qu’il ne devrait plus y avoir de contre-indication financière à l’utilisation de ce médicament. Et avec l’arrivée prochaine sur le marché de son antidote spécifique, chose qui réconforte certainement les médecins dans les situations d’urgence, le Rivaroxaban aspire à être leader sur le marché de l’anticoagulation orale.

E.K.L