Le Propofol, un hypnotique à problèmes

« Un malade, qui se réveille au beau milieu de l’opération » et c’est l’occasion, pour certaines mauvaises langues, de pointer du doigt le médecin anesthésiste-réanimateur et si c’était le médicament anesthésique qui en est responsable ? C’est pourtant le cas du Propofol, une drogue anesthésique qui s’est avérée pas efficace pour accomplir ce qui est censé être son job, l’endormissement du patient » précise Pr Mohamed Sami Mebazâa, chef de service d’anesthésie réanimation au C.H.U Mongi Slim et président de la Société Tunisienne d’Anesthésie, d’Analgésie et de Réanimation.

« L’anesthésie générale est la résultante de l’interaction entre 3 mécanismes que sont l’hypnose pour endormir, l’analgésie pour bloquer les stimulus douloureux et la curarisation pour générer l’immobilité du malade. Le Propofol a été mis sur le marché depuis la fin des années 80, période où il n’y avait que son princeps connu sous le nom de diprivan, ce dernier n’est d’ailleurs plus commercialisé.

Le Propofol  est un produit de coloration laiteuse. C’est une émulsion lipidique et de demi-vie très courte ce qui entraîne une hypnose rapide, obtenue en 90 s à 2 mn et un réveil de qualité.

Actuellement en Tunisie, le Propofol est la principale molécule utilisée pour les inductions des anesthésies générales. Jusqu’à il y a 2 -3 ans, il y avait le thiopental sodique mais qui n’est plus commercialisé ce qui nous laisse comme seules drogues d’induction : le propofol, l’étomidate pour les patients à hémodynamique instable et la kétamine dotée d’effets indésirables assez importants. J’ouvre, tout de même, la parenthèse du penthotal, qui bien qu’inexistant sur le marché, n’a pas été remplacé notamment pour les comas barbituriques dans les états de mal convulsifs.

Le Propofol est également utilisé pour la sédation en réanimation puisque ses propriétés pharmacocinétiques permettent un réveil rapide. C’est la drogue de choix en cas d’anesthésie de courte durée. Sa principale contre-indication est l’instabilité hémodynamique ».

Quels sont les incidents rencontrés avec le Propofol ces derniers mois en pratique ?

« Disons que c’est essentiellement des défauts d’hypnose. Il faut savoir que la posologie habituelle du Propofol pour une hypnose de qualité est comprise entre 2,5 et 3mk/kg.  Dans certaines circonstances, on était contraints de doubler, voire tripler la dose sans toujours pouvoir endormir correctement le patient. Par ailleurs, certains patients avaient présenté des mouvements anormaux lors de l’induction de l’anesthésie. Il s’agit de mouvements au niveau des membres mais on ne peut parler d’équivalents convulsifs puisque les malades étaient endormis. Il s’agit plutôt de myoclonies qui ne duraient pas dans le temps. Seul le Propofol est incriminé par élimination puisque les autres molécules utilisées dans les mêmes conditions n’entraînaient pas de tels accidents.

Les premiers incidents avaient été mis en évidence au C.H.U Charles Nicolle et à l’Hôpital Militaire de Tunis. Au C.H.U Mongi Slim, on avait remarqué des défauts d’endormissement nous obligeant à augmenter les doses habituelles.

A l’étranger, plus particulièrement au Canada, on a rapporté un risque d’arrêt cardiaque brutal en rapport avec la structure moléculaire du générique. Il faut savoir aussi que pour les molécules lipidiques, il y a toujours un risque d’embolie graisseuse lors de l’injection ».

Pourquoi autant des problèmes ?

« Il faut savoir que depuis 5 ans, le Propofol  s’est accaparé la part du lion du marché de l’induction dans l’anesthésie générale et depuis quelques temps, on a de plus en plus de génériqueurs nouvelle génération.  Parfois et en rapport avec des imperfections techniques lors de leur fabrication, les génériques peuvent présenter une efficacité moindre et peuvent entraîner des effets indésirables. Les problèmes existaient peut être depuis belle lurette mais c’est pour la première qu’une enquête en bonne et due forme est menée par le fabricant et, qu’en Tunisie, des mesures correctrices entre la DPM, le MSP et la STAAR sont entreprises. En effet, tous les stocks disponibles du Propofol avaient été retirés du marché en 24h et on était brutalement en face d’une pénurie qui risquait d’être de lourdes conséquences.

Il faut dire que ces pénuries de médicaments ne datent pas d’hier puisque depuis près de deux ans, certains laboratoires génériqueurs étaient incapables d’assurer des livraisons de médicaments d’une façon continue, bien que certains produits sont considérés comme étant de 1ère nécessité comme les catécholamines, le paracétamol injectable, la bupivacaine pour les rachianesthésies en obstétrique ou encore récemment la célocurine qui est « LE » le curare à délai et à durée d’action courts réservé aux anesthésies avec intubation difficiles, en cas d’anesthésie à estomac plein et en cas de césarienne. Depuis 3 ou 4 mois, on induit sans curares puisqu’il n’y a pas de produit qui puisse le remplacer.  Les autorités avaient été avisées et la réserve au sein de la PCT est inexistante ».

La solution

En tant que société savante,
la STAAR a été associée à la prise de décision en collaboration avec la DPM et le MSP. Il était imminent de trouver des mesures efficaces de fonctionnement face à la pénurie brutale de ce produit. A la PCT  (Pharmacie Centrale de Tunisie), il y avait des flacons de l’équivalent du Propofol fabriqué par un autre laboratoire qu’on a dispatchés entre hôpitaux et cliniques sur tout le territoire et la STAAR a établi des règles strictes d’utilisation du pour permettre un fonctionnement quasi normal des activités urgentes au niveau de toutes les structures du pays. On a également  préconisé d’arrêter l’utilisation du Propofol temporairement en réanimation  puisqu’il peut être substitué par d’autres hypnotiques, de le garder pour les inductions anesthésiques et assurer l’entretien de l’anesthésié par les anesthésiques halogénés ainsi que pour les actes d’endoscopie où in ne peut être remplacé par autre produit. Ce qui a permis de passer le cap aigu puisqu’il a fallu attendre 15 jours pour réapprovisionner le pays en Propofol.

Sinon et d’une façon globale, on demande à ce qu’il y ait une réelle collaboration entre la DPM et les sociétés savantes dans les prises de décision concernant les appels d’offre car on peut leur apporter notre expertise du terrain et des problèmes rencontrés ce qui pourrait aider à empêcher la survenue des incidents, d’éviter les ruptures de stocks notamment pour les produits de première nécessité et de choisir ce qu’il y a de mieux pour le patient ».

E.K.L 

Propofol
Propofol

Pr Mohamed Sami Mebazâa,

chef de service d’anesthésie réanimation

au C.H.U Mongi Slim et

président de la Société Tunisienne d’Anesthésie, d’Analgésie et de Réanimation.