La première implantation percutanée d’une valve pulmonaire en Tunisie : « Ca n’est que le début »

« Il s’agit d’une première en Tunisie, au Maghreb et en Afrique en dehors de l’Afrique du Sud » avait précisé Pr Mourali, chef de service de cardiologie à l’hôpital La Rabta et président de la Société Tunisienne de Cardiologie et de Chirurgie Cardio-Vasculaire.

Pour cette implantation, Dr Fraisse, ancien chef de service de cardiologie pédiatrique à l’hôpital de La Timone à Marseille et actuellement chef de service à l’hôpital Royal Brompton Hospital à Londres et professeur à l’Imperial College en Angleterre fut invité pour y collaborer et en être le « Proctor ».

« Je m’occupe d’enfants ayant des cardiopathies congénitales et plus spécifiquement de cathétérisme interventionnel qui est mon activité principale » avait rapporté Dr Fraisse. Par extension, je m’occupe d’adultes qui ont des cardiopathies acquises. Mon statut de consultant pour les principales compagnies de cathétérisme interventionnel m’a permis de venir officiellement soutenir et aider mon ami Pr Mourali à débuter ce programme d’implantation pulmonaire. Faut dire que ça fait presque une année qu’on travaille ensemble et qu’on essaie de formaliser un programme de collaboration entre le Royal Brompton à Londres et La Rabta à Tunis.

Il n’est pas inutile de rappeler que les pathologies cardiaques pédiatriques touchent un enfant sur cent dont le tiers devra être opéré avant l’âge d’un an et qu’un nouveau-né sur 250 a une malformation cardiaque potentiellement menaçante et qui nécessite une prise en charge immédiate.

L’une des problématiques en Tunisie, comme dans tous les pays du Maghreb d’ailleurs, c’est l’absence de chirurgie cardiaque néonatale. Tous ces enfants qui doivent être opérés soit à la naissance soit pendant leur première année de vie n’ont pas véritablement de solution et justement un des objectifs qu’on s’est fixé avec Pr Mourali, c’est d’essayer de structurer une collaboration pour la prise en charge de ces enfants. Pour cela, le soutien des autorités est impératif et à ce titre la visite de Mr Le Ministre de la Santé était particulièrement importante. Donc, pour l’instant, on en est aux prémisses de ce programme qui consiste à signer et à financer une convention entre les deux hôpitaux, l’objectif étant d’avoir un programme de formation qui puisse permettre à des jeunes cardiologues ou pédiatres de devenir cardio-pédiatres parce la Tunisie a besoin de compétences dans ce domaine telles que l’on trouve dans les centres médico-chirurgicaux occidentaux. En attendant que la convention prenne forme, je continuerai à venir pour des interventions exceptionnelles ».

La technique, ses indications, contre-indications et effets indésirables 

« Cette valve s’adresse aux enfants qui ont un dysfonctionnement de la voie de sortie du ventricule droit (VD) que ce soit un obstacle ou une incontinence. Rappelons que le VD est chargé de ramener le sang veineux aux poumons pour qu’il s’oxygène via les artères pulmonaires, par la suite, ce sang ré-oxygéné sera distribué aux organes via le cœur gauche. Les deux parties du cœur, bien que séparées sont interdépendantes. S’il y a un dysfonctionnement de la voie de sortie du VD pour les poumons, c’est tout le cœur qui ne fonctionne pas. Un certain nombre de patients avec des malformations cardiaques ont un rétrécissement voire une absence complète de connexion entre le VD et les artères pulmonaires. Ces enfants, traités au départ chirurgicalement, bénéficieront d’une prothèse à la naissance et avec la croissance et une durée de vie de la prothèse de 5 à 10 ans, cette dernière devra être changée ce qui fait que ces petits vont être opérés à plusieurs reprises. Avec autant d’interventions chirurgicales à cœur ouvert tous les cinq ans, on ne peut aspirer ni à une qualité de vie ni à une espérance de vie normales.

Cette implantation en percutané est donc une alternative à la chirurgie et permet, grâce à un cathéter monté jusqu’à la lésion à traiter d’y faire parvenir une valve. Cette valve est assertie sur un ballon et une fois acheminée sur la voie de sortie du VD, on va expandre le ballon et larguer la valve qui va fonctionner exactement comme si elle était implantée chirurgicalement.

Cette technique est un véritable substitut à la chirurgie et c’est exactement la même qualité de valve qui va durer de 5 à 10 ans. Bien qu’on n’ait pas encore d’études au long cours mais en se référant à ma propre expérience, les premiers résultats à 6-7 ans sont excellents. Quand il faut remplacer la valve, c’est le système des poupées russes : on remet une valve dans la valve sans avoir recours à la chirurgie extra corporelle (CEC) ce qui offre un espoir formidable à ces patients.

Mais il faut savoir que ce ne sont pas que des enfants qui peuvent bénéficier de cette implantation percutanée, 2/3 des patients implantés en occident sont des adultes. Suite à une CEC, un adulte ne pourra reprendre son travail qu’au bout de 2 à 3 mois alors que, suite à une implantation par voie percutanée, le travail pourra être repris dans la semaine. Le gain en termes de qualité de vie est indéniable car cette valve, bien qu’elle coute chère, est très rentable aussi bien pour le travail de l’adulte, l’école de l’enfant que l’économie de l’état.

Dans ce contexte, j’insiste pour dire que les chirurgiens soutiennent ce type d’intervention, il n’y a pas de concurrence mais une véritable complémentarité entre cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques qui considèrent que cette technique est un complément qui va pérenniser les bons résultats de l’opération chirurgicale initiale.

Pour les contre-indications de la voie percutanée, c’est surtout des contre-indications en termes de faisabilité et c’est quand les voies sont trop dilatées et que la valve ne peut y être implanté et des contre-indications anatomiques en cas de compression des artères coronaires.

Le risque majeur appréhendé est le risque infectieux, particulièrement l’endocardite, et c’est très important que les patients soient étroitement surveillés sur ce plan. Pour cette raison les patients doivent être éduqués correctement car une bonne hygiène bucco-dentaire est impérative et un suivi correct par un dentiste doit se faire en pré et en post-interventionnel ».

Le suivi

« Le suivi post-interventionnel est clinique et échographique. Par la suite, d’autres examens complémentaires peuvent être demandés (scanner) selon la symptomatologie clinique.

Ce sont des patients qui auront une vie parfaitement normale, ils peuvent faire du sport et l’on recommande vivement l’application rigoureuse des mesures d’hygiène normale pour la prévention infectieuse ».

Dr Fraisse a ajouté que « La première implantation d’une valve pulmonaire a eu lieu en septembre 2000 à l’hôpital Necker Enfants Malades à Paris, mise en place par le Pr Bonnefont. Ma première valve fut implantée à Marseille en avril 2008 et la technique s’est répandue un peu partout en occident à partir de 2008-2009. Comme tout produit innovant et pour pouvoir évaluer l’efficacité et la sûreté d’une tel dispositif, il faut du recul, lequel est hautement préconisé car ça nous a permis d’affiner les techniques de préparation de l’implantation et de bien cerner les indications, les résultats sont excellents et les patients implantés seront tranquilles pour de nombreuses années ».

Pour conclure, Dr Mourali a considéré que « Le plus important c’est de rappeler que cette première implantation est le fruit de la bonne foi et de la volonté inépuisable de tous les protagonistes, à savoir notre équipe multidisciplinaire qui associe le cardiologue interventionnel, le cardio-pédiatre, le chirurgien et l’anesthésiste réanimateur et les pouvoirs publics que je remercie vivement pour nous avoir facilité l’acquisition de tout ce matériel autant opportun. Ce n’est qu’un début, on est fiers d’avoir commencé, le but étant de terminer un nombre minimum d’implantation pour que ce centre soit accrédité pour l’implantation de ces valves. Il y a une multitude d’actes salvateurs qui améliorent la qualité de vie et qui sont reconnus comme étant un moyen thérapeutique  à offrir à ces patients pluri-opérés.

Dans notre contexte national, c’est une orientation à mettre en place, à structurer et à développer. Le besoin de financement est important. On a eu les promesses des pouvoirs publics et on attend que ce partenariat aboutisse à asseoir les objectifs pour lesquels il a été créé. Je suis très confiant parce que j’ai une équipe formidable, je crois aussi que les experts et notamment Alain Fraisse est quelqu’un de très engagé et de très académique, raisons pour lesquelles on l’a choisi comme partenaire. Je suis très ému et très content pour la cardiologie et la chirurgie cardiaque tunisienne et je reste optimiste malgré toutes les difficultés qu’ait pu rencontrer ces dernières années ». 

E.K.L