La dilatation artérielle : du ballon gonflable au stent biorésorbable

Le stent, ce petit tube métallique qui sauve quotidiennement des vies, s’est fait peau neuve et se décline volontiers en une nouvelle version, le biorésorbable.  Ce nouveau modèle a été récemment utilisé par l’équipe de cardiologie de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis. Dr Nadhem Hajlaoui, professeur agrégé en cardiologie et leader de cette performance,  révèle les secrets de ce stent de plus en plus convoité.    

« Pour la petite histoire, il est bon de rappeler que l’angioplastie coronaire ou dilatation coronaire a commencé en 1979. A ces débuts, la technique consistait en l’introduction, dans l’artère,  d’un ballonnet  qui sera inflaté en regard de la sténose dans le but d’éloigner les deux bords de la lésion l’une de l’autre et de « ré-ouvrir » l’artère rétrécie.  Bien que ce fût un exploit au vrai sens du terme à cette époque mais le risque de resténose artérielle et de lésion pariétale telle la dissection artérielle avaient assombri ce tableau tant prometteur. Ceci a conduit les spécialistes à mettre au point les endoprothèses, utilisées pour la première fois en 1987 et qui revêtaient l’aspect d’un  grillage métallique qui fait fonction de tuteur pour essayer de dilater l’artère et pallier derrière, au risque de resténose. 

« En dépit de la mise en place d’endoprothèse, le risque de la resténose était toujours présent, particulièrement dans la population des diabétiques chez qui les lésions sont assez diffuses et le calibre artériel petit. Les délais de la récidive de la sténose sont en moyenne de 6 mois mais elle peut survenir plus précocement.  Pour contourner cet obstacle, il était question de mettre en place une molécule anti-mitotique afin d’inhiber la prolifération cellulaire secondaire à l’agression de l’artère par la prothèse et  c’est alors que les stents actifs sont nés en 2002 et étaient dès lors disponibles en Tunisie ».

 « Ces stents actifs, toujours métalliques, ont la particularité de libérer, une fois en place, une substance pour empêcher la prolifération et la récidive du rétrécissement. Ces stents, véritable succès, avaient permis de faire chuter le risque de re-sténose qui est passé de 30-40% avec les anciennes prothèses  à  4 -6% avec les nouveaux supports.

 Mais comme disait Victor Hugo ‘Rien n’est complet ; à tout il manque quelque chose’, ces stents actifs posaient tout de même quelques petits soucis  puisqu’avec du métal laissé en place, l’artère peut se remodeler et prendre du volume avec risque de thrombose. Ce qui pose également un problème lors de l’implantation en cas de pontage. De son côté, la vasomotricité artérielle peut être altérée. D’où la mise en place de la nouvelle génération d’endoprothèses : le stent actif biorésorbable.

 

 

 

Le stent biorésorbable a tout pour plaire, il dilate l’artère et le processus de sa résorption commence dès la première année qui a suivi la pose du stent sans effets secondaires, en l’occurrence une réaction inflammatoire ou allergique, notables  jusqu’à présent, de plus nous souhaitons qu’il va permettre de réduire la durée du traitement antiagrégant plaquettaire associé.  Comme pour le stent actif classique, le risque de resténose est toujours de l’ordre de 4 à 6%. Actuellement, on dispose de deux types de stents soutenus par des études scientifiques et qui ont fait leur preuve ».

Et à propos de l’éventuelle nécessité d’un apprentissage ou d’une mise à niveau, Dr Hajlaoui a rapporté qu’ « il a bénéficié d’une formation dans un centre de référence à Frankfurt.  Bien qu’il s’agit de la même technique de mise en place de la prothèse ordinaire, le stent biorésorbable requiert tout de même quelques petites finesses : c’est un stent fragile à manier avec prudence, qui doit être placé à + 4°C et qui doit être utilisé dans les délais, une fois hors de son emballage, sinon il y a risque de dénaturation. Lors de l’implantation dans l’artère, des précautions d’emploi s’imposent ».

Pour ce qui des indications actuelles de la prothèse, Dr Hajlaoui a précisé que « pour le moment, on la réserve pour des indications sélectives : patient jeune coopérant  qui  a une bonne observance de son traitement, une sténose artérielle proximale d’accès facile et non complexe. Ces indications vont certainement s’élargir par la suite pour intéresser des patients ayant des lésions de plus en plus complexes.

Quant aux contre-indications, ce sont celles du stent actif. Il faut toujours associer un antiagrégant plaquettaire pour éviter la formation de caillot. De ce fait, les patients pour qui on ne peut prescrire un anti-agrégant plaquettaire constituent une contre-indication au stent actif ».

Concernant le travail à long terme avec cette prothèse, Dr Hajlaoui a ajouté que « notre souhait étant que le matériel s’améliore, les indications s’élargissent et la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) suive pour la prise en charge. Il faut savoir que cette endoprothèse coûte actuellement autour de 4500Dt. Pour le moment, la CNAM assure la prise en charge pour le stent actif classique et en cas de l’utilisation du stent biorésorbable, il y a un supplément à ajouter par le patient.

« L’essentiel c’est de commencer et d’acquérir de l’expérience, de contrôler de plus en plus cette pratique, de réussir nos cas, de suivre nos malades et d’évaluer l’efficacité de ce stent à long terme sur la population tunisienne car seul le real world peut nous en apprendre beaucoup sur la rentabilité de ce support».

E.K.L