L’échographie en réanimation, le coup de sonde qui sauve des vies

Mme M.L, 50 ans, diabétique type 2, admise depuis quatre jours en réanimation pour choc septique sur pyélonéphrite aigue. Bien que tout semble rentrer dans l’ordre et après que l’infirmier de garde en réanimation venait à peine de terminer la visite de 2h du matin, l’alarme du scope relié à Mme M.L se mit brusquement à résonner. Il se précipita vers la chambre, la patiente avait une pression artérielle basse et un pouls rapide. Le médecin de garde, rapidement alerté,  emporta dans sa hâte l’échographe, cette arme qui lui permettra d’établir en quelques minutes le diagnostic étiologique de l’instabilité hémodynamique de sa patiente, tout autre moyen prendrait des heures, voire des jours.

« Il a bien fait de penser à l’échographie, pour cette urgence et à cet instant, l’échocardiographie est le moyen le plus rapidecapable d’orienter et d’établir avec précision la cause de cette aggravation » rapporte Pr Mustapha Ferjani, chef de service d’anesthésie réanimation de l’Hôpital Militaire de Tunis (HMPIT).

« Mais on ne peut parler échographie en réanimation sans exprimer notre reconnaissance au Pr Dhahri Mohamed, l’ancien chef de service d’anesthésie réanimation, qui était un homme visionnaire, avait vu l’intérêt d’un tel outil dans notre spécialité et a insisté pour que les médecins anesthésistes réanimateurs suivent une formation en échographie.

Connue comme l’outil de routine des radiologues et des cardiologues, l’échographie a été détournée au début des années 90s, d’abord vers le bloc opératoire de chirurgie cardiaque pour la surveillance et le suivi étroit en per et en post-opératoire, puis vers les services de réanimation où l’écho-doppler s’est imposée comme un moyen incontournable dans le diagnostic des pathologies cardiaques, respiratoires et cérébrales. A vrai dire, l’échographie est une technique qui a colonisé de nombreuses spécialités et pas seulement l’anesthésie réanimation, elle se développe et touche de nos jours à tous les domaines ».

L’apport de l’échographie en réanimation

« L’instabilité hémodynamique et les états de choc sont les principaux motifs d’hospitalisation en réanimation. Avec le développement de la chirurgie et de la réanimation lourde, de la greffe d’organes, l’augmentation de la moyenne de survie aussi bien en Tunisie que dans le monde, les états de choc, 1ère cause de mortalité, sont devenues une entité à plusieurs composantes. Devant une clinique défaillante dans près de la moitié des cas et un diagnostic difficile à établir, l’ETO est le seul moyen qui permet de voir ce qui se passe en temps réel au niveau cardiovasculaire. En réanimation, l’ETO nous est bien plus rentable que l’ETT (échographie trans-thoracique) car une sonde introduite dans l’œsophage permettra une vision irréprochable des quatre cavités cardiaques, aidera au diagnostic étiologique et de ce fait, contribuera à l’amélioration de la prise en charge des patients ».   

En anesthésie réanimation, les champs d’application de l’échographie ne cessent de s’élargir

« Personnellement, j’ai vécu la période quand l’anesthésie loco-régionale (ALR) se faisait en trans-artériel, il faut reconnaître que c’était un geste barbare et non sans conséquences (hématomes, lésions neurologiques). Par la suite et pour anesthésier le nerf, on le cherchait par la stimulation électrique, c’était  l’époque des neuro-stimulateurs et c’était toujours l’anesthésie à l’aveugle. Aujourd’hui, grâce au guidage échographique et aux sondes superficielles, le nerf est bien localisé et l’injection des anesthésiques se fait là où il faut sans dérives. Entre une technique à l’aveugle et une autre écho-guidée, il n’y a pas photo.  L’échographie est actuellement l’outil de base pour la réalisation des blocs plexiques (blocaxillaire, bloc supra-claviculaire, bloc poplité, fémoral…..), elle peut même être utilisée pour l’anesthésie péridurale.

Pour le cathétérisme central, soit la ponction des veines profondes telles la sous- clavière, la jugulaire ou la fémorale, l’échographie répond aussi présente. Réalisée à l’aveugle, une telle ponction peut être greffée de risques conséquents comme d’importants hématomes, de pneumothorax… Pour cette raison, la majorité des équipes en réanimation utilisent de plus en plus l’écho-doppler pour le cathétérisme central. D’ailleurs, en Angleterre, la ponction des veines profondes doit légalement se faire sous échoguidage.

L’écho-doppler trouve aussi son application en réanimation neurologique (traumatisés crânien, post-opératoire de neurochirurgie, tumeurs cérébrales). L’échodoppler trans-crânien, facile de réalisation au lit même du malade, permet de mesurer l’IP (indice de pulsatilité) et la vitesse diastolique (vitesse de déplacement des globules rouges pendant la diastole) dans le but de rechercher une éventuelle HTIC (hypertension intra-crânienne). Certaines HTICs, non diagnostiquées au scanner, peuvent être mises en évidence par l’écho-doppler. L’efficacité d’un traitement à base de mannitol ou de sérum salé pour réduire la pression intra-crânienne, peut être surveillée et évaluée grâce à l’écho doppler trans-crânien.

Aux urgences et en cas de besoin, on a aussi recours à ce qu’on appelle la « fast-écho » pour éliminer une urgence vitale. Au S.A.M.U également, l’échographie est l’outil qui contribue le mieux aux diagnostics urgents.

Ce n’était pas simple d’introduire l’échographie en réanimation. Ce que nous récoltons aujourd’hui est le fruit du travail de notre équipe qui était la première à utiliser l’échographie en dehors de la cardiologie et de la radiologie à l’HMPIT. Notre premier échographe a été acheté en 1998. Puis, on a monté une unité de recherche « cœur et sepsis », devenue par la suite un laboratoire de recherche. L’équipe s’est progressivement agrandie et l’on y forme de plus en plus de spécialistes ».

Pour choisir son appareil d’échographie en anesthésie réanimation

« Comparativement à leurs ancêtres, les dernières générations d’échographes sont très développés avec des coupes d’une précision irréprochable, des images de haute qualité et des logiciels en tri, voire quadridimensionnel. On peut dire que les appareils existants actuellement sur le marché s’équivalent sur le plan performance et rendement, reste le problème du coût. En effet, entre les grands noms du secteur et les marques moins prestigieuses, le prix fait certes la différence mais sans que ce critère ne mette en jeu l’efficacité et les objectifs fixés lors de l’achat d’un tel outil. Ce dernier se doit d’être à la pointe pour faciliter l’apprentissage des médecins. Il faut savoir que l’échographe va finir par devenir un réel besoin pour le médecin d’où l’intérêt majeur d’axer sur la formation des médecins, aussi bien généralistes que spécialistes, en échographie ».

Où on est-on avec cette formation en Tunisie ?

« Un CEC (certificat d’études complémentaires) d’exploration hémodynamique aux ultrasons avait été mis en place par les anesthésistes réanimateurs depuis près de 4 ans à la faculté de médecine de Tunis, il dure une année mais comme c’est une formation pratique, le nombre des médecins formés est limité vu le nombre restreint des laboratoires d’échographie et des sites capables de recevoir les candidats pour assurer le stage pratique.

Ce CEC, d’une durée d’une année, est pour le moment destiné aux anesthésistes réanimateurs, aux urgentistes, aux réanimateurs médicaux et aux chirurgiens cardiaques qu’ils soient résidents, assistants hospitalo-universitaires, professeurs agrégés ou médecins de libre pratique. Pour s’y inscrire, il faut s’adresser à la faculté de médecine de Tunis. L’un des objectifs principaux de cette formation étant que le praticien soit capable d’utiliser la sonde de première ligne pour établir les diagnostics les plus évidents : péricardite, épanchement pleural, cœur droit aigu, fonction ventriculaire gauche très altérée.

Il faut également se concentrer sur la formation pratique, échographique entre autre, des médecins au niveau des facultés. Le futur médecin devient étroitement dépendant d’un plateau technique performant qui ne cesse d’évoluer alors que les sept années d’études médicales sont statiques, ce qui contribuera à agrandir le gouffre entre la formation « fixe » et le développement technologique.

Pour une meilleure rentabilité de ce CEC, à mon avis, il faudra unifier les formations destinées aux anesthésistes réanimateurs et aux cardiologues, cela permettra de réduire le nombre d’heures et celui des enseignants. Commencer d’abord par un tronc commun puis un enseignement ciblé selon les objectifs de chaque spécialité. J’insiste, dans ce contexte, sur la nécessité d’acquérir les simulateurs d’apprentissage d’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne, ce qui accélère la formation pratique et protège la matériel coûteux (surtout la sonde œsophagienne) contre l’usure et les manipulations hasardeuses ».

Les limites de l’échographie

« Le compte rendu de l’échographe, aussi performant l’appareil soit-il, reste opérateur dépendant. Pour les diagnostics d’urgence qui mettent en jeu le pronostic vital et qui nécessitent une prise en charge immédiate comme pour les diagnostics de précision telle la mise en évidence d’une dysfonction diastolique, la mesure d’une surface aortique ou l’évaluation d’une insuffisance mitrale, il faut que la formation soit d’excellente qualité, l’évaluation sévère, le contrôle continu et les connaissances en perpétuelle mise à niveau. Je souligne, une fois de plus, le besoin de plus en plus pressant pour la mise en place d’une branche de formation pratique. Les médecins doivent apprendre à dominer et à maîtriser le plateau technique autour duquel ils gravitent. Pour cela, ils doivent être formés précocement à la manipulation de ces outils pointus et les nouvelles technologies mises à leur disposition et cela aussi bien pendant les études de médecine générale que pendant la spécialisation plus tard.

Les capacités d’apprentissage de nos jeunes médecins en formation sont spectaculaires et il faut juste les motiver et les encourager pour pouvoir en tirer le plus grand profit ». 

En conclusion

« L’échographie, ce moyen rapide et fiable, a révolutionné les pratiques du médecin en anesthésie réanimation et peut modifier la thérapeutique en cours dans plus de 50 % des cas. Son apport diagnostic et, par conséquent, thérapeutique, n’est plus à démontrer et l’on ne doit plus faire perdre au patient la chance inouïe d’être sauvé grâce à un simple coup de sonde ».

E.K.L

L’échographie en réanimation
L’échographie en réanimation

Pr Mustapha Ferjani

Chef de service d’anesthésie réanimation de l’Hôpital Militaire de Tunis

HMPIT