« Jamais la première fois sur un vrai patient »

« C’est le principe même de la simulation en médecine, précise le Dr Alexandre Mignon, Professeur d’Anesthésie-Réanimation à l’hôpital Cochin à Paris. Il faut dire que je n’ai jamais eu l’occasion de faire de la simulation pendant mes études de médecine, ni pendant ma spécialisation, et encore moins pendant ma formation continue. Ce fut donc une vraie découverte de cette nouvelle méthode d’apprentissage en 2008. C’était à Copenhague où je suis allé pour suivre un cours appelé « Master Class d’instructeur en simulation » au bout duquel je suis devenu un des tout premiers instructeurs européens en simulation médicale.

Qu’est ce que la simulation ?

« En se basant sur la définition donnée par « The Society for Simulation in Healthcare » et reprise par la HAS (Haute Autorité de Santé en France), la simulation correspond à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soins, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et/ou thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. La simulation est actuellement considérée comme un outil d’apprentissage à part entière aux U.S.A et au Canada, bien ancrée en Europe particulièrement dans les pays du Nord et encore émergente en France.

Pendant les cinq jours de ma formation au Danemark, je suis passé moi-même comme apprenant sur un cas clinique critique en obstétrique. J’ai ensuite été débriefé après un exercice de gestion d’un arrêt cardiaque en salle de naissance, une situation heureusement rare, mais dramatique, de très mauvais pronostic. Cette expérience a été une vraie révélation, car j’ai compris que la médecine et notamment les spécialités médicaux-techniques, les urgences, les métiers du bloc opératoire ou de la salle de naissance, la réanimation, étaient faites de connaissances, de compétences techniques, mais aussi et surtout de compétences non techniques qui se basent sur la communication et l’art de savoir parler aux collègues, de savoir organiser la charge de travail, de savoir anticiper les difficultés, et surtout de savoir être !  C’était d’ailleurs amusant de constater qu’il m’avait fallu atteindre l’âge de 40 ans pour comprendre tout cela ».

Six mois après, j’ai pris en charge exactement le même cas clinique dans ma salle de naissance, à l’Hôpital Cochin Port-Royal, mais cette fois dans la vraie vie ! Il s’agissait d’un arrêt cardiaque sur embolie amniotique, un arrêt qui a duré 45 mn et qui a survécu après une réanimation prolongée et extraordinaire (mise en place d’une CEC en salle de naissance). Il était clair pour moi que l’opportunité que j’avais eue de prendre en charge un cas identique en simulation 6 mois avant m’avait énormément aidé à sauver la maman et son bébé, ce qui a fini par emporter mon adhésion aux principes de l’utilisation très large de la simulation pour tous les professionnels de santé, en formation initiale comme continue, pour tous les métiers, toutes les spécialités, seul ou en équipe. La mise en place du laboratoire ILUMENS (Laboratoire Universitaire Médical d’Enseignement (on rajoute maintenant Evaluation) par le Numérique et la Simulation) était lancée ».

ILUMENS, l’idée…

« Mettre à disposition de tous les professionnels de la santé en formation initiale, spécialisée et continue, seuls ou en équipe, pour toutes les disciplines et tous les métiers (aide-soignants, infirmiers, brancardiers, sages-femmes, médecins), toutes les techniques de formation et d’évaluation par la simulation et le numérique, tel est le motto d’iLUMENS, pour que jamais, plus jamais, on apprenne pour la première fois sur un vrai patient, et que des progrès majeurs soient réalisés au profit de l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins !

Dans ce contexte, je me réfère souvent à cette très belle étude américaine intitulée « To Err is Human : Building a Safer Health System », confirmée la semaine dernière par un papier du BMJ qui indique que même encore sous-évaluées, les erreurs médicales sont la troisième cause de décès aux USA, et à priori partout ailleurs, y compris dans des pays moins avancés. Il est temps de bâtir un système de soins plus sûr et plus sécurisé, les médecins n’étant pas meilleurs que les autres, étant naturellement sujets aux erreurs (Errare Humanum Est de Cicéron), dans des environnements professionnels stressants et parfois mal organisés.

En l’utilisant comme un outil pédagogique et d’évaluation, la simulation permet l’acquisition et l’apprentissage initial pour améliorer la qualité et la sécurité des soins prodigués. En effet, avoir des diplômes c’est bien, mais comment savoir si on fait bien notre travail par la suite, surtout que nous pratiquons un métier dont la demi-vie de connaissance est la plus courte au monde ! 50% de ce qu’on a appris change en moyenne tous les 5 à 7 ans. Je crois que cette période statique et un peu ankylosée est révolue, et le besoin de suivre des formations continues avec des périodes d’évaluation et de revalidation, se fait de plus en plus sentir. Dans le domaine de l’aviation, on parle de re-certification ! Appliqué aux soins, les américains l’appellent MOC (Maintenance Of Competency). Ainsi, tous les ans, les pilotes doivent mettre à jour leurs connaissances et faire preuve d’un niveau et d’une compétence maintenus au top. Pour la santé, le MOC se passe maintenant tous les 10 ans … Il deviendra lui aussi obligatoire demain …

Actuellement à ILUMENS, on forme des instructeurs en simulation, dont un certain nombre de médecins tunisiens dans le cadre d’une collaboration avec l’IMS (Institut des Métiers de Santé) et avec les Facultés de Médecine de Sousse et de Sfax en Tunisie. D’ailleurs, avec la Faculté de Médecine de Sousse, nous avons prévu de faire deux séminaires de formation trois jours chacun, avec comme principal objectif l’acquisition des connaissances nécessaires à la
mise en place et à la réalisation de séances de simulation haute fidélité dans le cadre de la formation initiale ou du développement professionnel continu des professionnels de la santé.

En pratique, et après avoir défini des objectifs pédagogiques adaptés à la cible, on rédige un scénario correspondant à une situation plus que réelle (un infarctus, un arrêt cardiaque, des convulsions, un polytraumatisé, un accouchement compliqué, une déshydratation fébrile chez le nourrisson, … La séance commence par un briefing pour familiariser les apprenants avec le simulateur et le contexte, suivi par le passage de quelques-uns sur le simulateur pour l’exercice, qui sera filmé et retransmis dans une autre salle aux autres, pour qu’ils puissent eux aussi profiter du débriefing, le moment crucial de la formation avec ses trois phases : la phase descriptive, la phase d’analyse et la phase de synthèse. Lors du débriefing, on laisse les apprenants parler de leur stress, de qu’ils ont compris ou pas, de leur vécu de cas similaires réels.

On revient ensuite avec eux avec ce qu’ils ont fait bien, le plus souvent beaucoup de bonnes choses, puis sur ce qui n’a pas bien marché … Les cas cliniques, les scénarios finissent toujours bien, on a des astuces pour ne pas laisser les apprenants sur un échec ou la mise en évidence d’une incompétence de l’apprenant. On ne progresse pas dans l’humiliation ! D’ailleurs, le simulateur n’est jamais un humiliateur, et ce qui se passe au simulateur reste au simulateur !

Ainsi, la simulation met l’accent sur l’enseignement des compétences techniques, l’assimilation des connaissances et l’acquisition des compétences non techniques (le travail en équipe, la communication, le leadership, l’anticipation et la bonne gestion du stress individuel ou collectif). En pratique médicale, les compétences non techniques dans la simulation sont enseignées sous la dénomination de CRM (Crisis Resource Management), qui repose sur 14 points dont essentiellement la compréhension de la situation, le leadership, la communication efficace et l’efficacité du travail en équipe ».

L’intérêt de la simulation ?

 « Cette nouvelle méthode pédagogique a-t-elle fait définitivement la preuve de son efficacité ? Répond-elle à la demande des apprenants ? Est ce qu’elle améliore la santé des gens ? Voilà les questions légitimes que se posent les doyens, les professeurs, ou les décideurs du monde de la santé qui cherchent à implémenter la simulation partout comme une technique innovante, voire disruptive, de pédagogie, mais une technique chère sur le plan financier comme humain ! S’il semble facile de répondre aux deux premières questions par l’affirmative, la troisième, en revanche, reste difficile à établir.

Le fait de se former sur un simulateur donne en effet et habituellement une grande satisfaction aux apprenants ! Ils sont beaucoup plus réceptifs et communicatifs avec cette méthode pédagogique faite de pédagogie active et d’apprentissage par l’erreur.

Quand on a fait une erreur sur le mannequin, elle n’a heureusement aucune conséquence sur un patient, et on ne la refait pas chez un vrai patient (ce qui n’empêche pas d’en faire d’autres …). La simulation s’inscrit donc dans un mouvement de transformation de l’apprentissage avec une pédagogie active mélangeant plusieurs types de méthodes (Blended Learning), faite de cours interactifs en ligne (Massive Open Online courses) sur Internet (Coursera, EDX, Autres), puis des classes inversées (flipped classrooms où l’apprentissage se fait par l’expérience, suivis par des modules d’E-Learning et E-Evaluation, et/ou des Serious Gammes (des jeux vidéos extrêmement sérieux pour apprendre à soigner !).

On est pour l’instant incapable de dire si la simulation aide à mieux soigner les patients dans la vraie vie. En effet, même s’il y a un impact probable, on ne saura trop l’imputer uniquement à cet outil pédagogique, car entre temps, les hôpitaux évoluent, les moyens humains et financiers se développent, la technologie avance, et l’apport de la simulation pourra se noyer au milieu de tous ces progrès.

Bon nombre de travaux scientifiques dans de très nombreuses spécialités ont bien mis en évidence un effet positif de la simulation sur le renforcement des connaissances et une meilleure application des recommandations scientifiques. Une étude réalisée par Cook DA et al, intitulée « Technologie-enhanced simulation for health professions éducation: a systematic review and méta-analyses » publiée en 2011 dans le JAMA a conclu, suite à l’analyse de 609 études, et en se référant à la HAS, que la formation par simulation est constamment associée à une amélioration significative des connaissances, des pratiques et des comportements. En revanche, les effets sur la prise en charge des patients demeurent a priori modérés, hormis dans des contextes très spécifiques, comme la prise en charge de l’arrêt cardiaque, la mise en place de cathéters centraux et les urgences obstétricales par exemple.

Mon avis personnel est qu’il n’est pas la peine de trop chercher à prouver l’apport et l’utilité de la simulation !  Mettons-la en place, généralisons son accès en essayant de répondre à des objectifs spécifiques, dans chaque spécialité et selon les besoins et intégrons-la dans le cursus de la formation médicale et paramédicale. En France, un guide de bonne pratique et de bon fonctionnement des centres de simulation a été établi par la HAS. Des locaux spécialement dédiés avec une infrastructure audio-visuelle spécialement conçue pour les différents exercices sur simulateur sont indispensables. Les outils de simulation doivent également être définis et choisis selon les objectifs et les besoins de la séance. Il ya des simulateurs dits basse fidélité (torse, cou, jambe…) et des simulateurs haute-fidélité, grandeur nature, qui miment le patient et qui sont pilotés par ordinateur ».

Les limites et contraintes de la simulation

 « Une même contrainte principale revient à chaque fois : le coût ! On nous propose de se former avec des outils et des programmes performants et intelligents, mais
très onéreux.  Outre le problème financier, on est aussi confrontés au problème du temps et de la disponibilité des acteurs. Si dans une compagnie aérienne, le temps de la simulation fait partie intégrante de celui du travail, dans le secteur de la santé et vu l’absence de toute obligation légale pour l’instant de re-certification, l’horaire réservé à la formation médicale continue n’est pas pris en compte dans le planning du professionnel de la santé.

Par ailleurs, la simulation est une technique pédagogique qui mobilise beaucoup de ressources humaines, tant pour les formateurs, que pour venir se former. Elle nécessite la présence d’un personnel qualifié.

L’autre inconvénient, c’est l’aspect émotionnel de la simulation qui fait qu’on doit éviter l’apprentissage en masse pour garantir un échange fructueux, productif et enrichissant. En dépit de ses inconvénients, tout le monde est obligé de s’y mettre.

Ainsi, monter des centres de simulation dans les pays amis comme la Tunisie, l’Algérie, le Maroc, le Liban, et les pays du golfe, nous permettra d’établir un réseau de travail pour une meilleure formation des instructeurs. Il faudra juste adapter le programme aux pratiques locales, aussi bien culturelles que professionnelles, dans chaque pays, avec toujours le souci de la gestion optimale des risques et l’objectif d’une qualité irréprochable de soins ».

Dr Alexandre Mignon,

Professeur d’Anesthésie-Réanimation à l’hôpital Cochin à Paris

E.K.L