Médecine de travail : l’aptitude est notre maître mot

medecine-travail-tunisie-magazine-sante-tn-acineto« C’est en commençant mon résidanat en pneumologie vers la fin des années 70s que je me suis rendu compte de la gravité et de la grande fréquence de certaines maladies professionnelles notamment les pneumoconioses (ensemble de maladies pulmonaires dues à l’inhalation de poussières minérales) et plus particulièrement la silicose. Ces intoxications pulmonaires, si j’ose dire, sévissaient dans toutes les régions minières du pays au Sud dans le bassin de Gafsa, au Nord Ouest dans la région du Kef et de Djerissa, au Nord Est dans la région de Zaghouan… Ces affections respiratoires étaient mutilantes voire invalidantes et considérées à l’époque par beaucoup d’auteurs comme des formes historiques».

c’est avec cette note de nostalgie que Pr Rafik Gharbi, chef de service de la médecine du travail au C.H.U Charles Nicolle, a introduit l’interview qu’il nous a accordé en vue de démystifier une spécialité médicale qui, bien qu’elle fût instituée en Tunisie, à l’instar des autres spécialités, depuis les années 60, reste encore fort méconnue du commun des mortels : la médecine du travail.

« En collaborant avec mon maître, Feu Pr Abdelaziz Ghachem,  dans moult projets de recherche et campagnes de dépistage radiologique,  j’ai commencé à découvrir progressivement les coulisses de la médecine du travail qui a fini par l’emporter à la fin et pour laquelle je me suis dévouée. Ainsi, je faisais partie de la 2ème génération des médecins de travail et il a fallu créer la voie et le besoin et établir la démarche et le fonctionnement de l’apprentissage des spécialistes, encore inexistants à cette période, pour que cette spécialité délaissée devienne plus attrayante.

« Jusqu’à 1977, c’était un médecin généraliste qui se chargeait de la surveillance médicale des employés. Cette orientation avait, sans aucun doute, rendu énormément service puisque les travailleurs avaient à disposition un médecin qui s’occupait de leur état de santé,  mais ces employés avaient fini par devenir de véritables consommateurs, sans modération, de médecine de soins ce qui a contribué à détourner le praticien chargé de la médecine du travail de son vrai rôle de préventeur ».

C’est quoi justement le rôle du médecin de travail ?

« En France, comme dans beaucoup d’autres pays la médecine du travail est définie comme une médecine exclusivement préventive n’autorisant aucune prescription curative. En Tunisie, elle est par contre considérée comme essentiellement préventive car le terrain, les moyens et les demandeurs de soins  sont différents. A l’époque et en voulant généraliser l’exercice de la médecine du travail, en application de la législation, certaines zones n’étant pas encore bien médicalisées, le médecin de travail se devait, dans certains cas, de prescrire des soins sans pour autant que cela ne devienne l’essentiel de son activité.

 Il faut savoir que notre mission consiste, avant tout, à permettre de placer l’homme qu’il faut là où il faut. Il faut évaluer rigoureusement le poste de travail qui convient aux aptitudes physiques et psychiques du travailleur  pour qu’il n’y ait pas de risque ni pour lui ni pour autrui.

Le médecin de travail est dans l’obligation de connaître parfaitement les exigences et les difficultés des différents postes de l’entreprise dans laquelle il exerce. Il doit examiner la future recrue afin de chercher d’éventuelles problèmes de santé qui contre-indiqueraient son affectation au poste dont il est question (ex : un épileptique ou un diabétique insulino-dépendant ne peuvent pas être gardien de nuit, un malvoyant ne peut pas être chauffeur…). L’examen clinique doit être le plus complet possible associant l’examen physique et les examens complémentaires nécessaires.

Il faut savoir qu’une éventuelle fragilité à l’embauche empêchera le futur employé de travailler au poste désigné, mais il peut très probablement être réorienté et affecté à un autre poste pouvant convenir à son état de santé. Tout le monde doit avoir sa place pour travailler, notre devise étant : « Personne n’est apte à tout et personne n’est inapte à tout »

Le rôle du médecin du travail est aussi de prévenir les risques professionnels, notamment pour les employés qui travaillent dans un environnement toxique ou agressif. Pour cette raison, l’aptitude doit être contrôlée en permanence en vue de dépister un problème de santé à ses débuts tant qu’il est encore réversible ».

Comment sont organisées les visites médicales ?

« Le médecin de travail est appelé à avoir une activité médicale proprement dite, une activité administrative et des visites régulières des lieux du travail pour en évaluer en permanence les conditions environnementales.

Pour l’activité médicale, il y a les visites d’embauche qui ont pour but de vérifier l’aptitude ou l’inaptitude au poste désigné. Par la suite, on a les visites périodiques qui visent à contrôler l’aptitude et à dépister certaines maladies professionnelles en rapport à des éventuelles expositions.  La visite périodique est annuelle mais pour le personnel administratif, l’intervalle peut être plus élargi.

Il y a également des visites médicales de reprise de travail qui s’imposent après chaque arrêt de travail de plus de 21 jours inclus le congé de maternité et en cas de congés de maladie de courte durée mais répétés. Par ailleurs, il y a les visites médicales spontanées qui se font à la demande du travailleur (en cas de malaise, d’accident…)

Pour ces différentes tâches réglementaires et dans un but organisationnel, le médecin de travail est tenu de mener une activité médico-administrative assez bien codifiée, en l’occurrence, tenir à jour le registre de son activité quotidienne,  les dossiers médicaux des salariés,  les fiches d’aptitude,  le registre des accidents de travail, le registre de surveillance médicale spéciale et préparer régulièrement son bilan d’activité pour la rédaction de son rapport annuel.

Qu’en est-il de la structuration de la médecine de travail en Tunisie ?

« Comme exercice, il s’agit d’une médecine salariale aussi bien dans le secteur public que privé. Nous avons en premier lieu, les médecins de 1ère ligne qui sont les médecins de travail des entreprises privés ou de certains établissements publics. Ces médecins veillent à l’évaluation de l’aptitude lors de la visite d’embauche et par la suite et à la surveillance de l’état de santé des travailleurs lors des visites périodiques. C’est aussi bien l’effectif que les catégories professionnelles des salariés et le type d’activité qui définissent le besoin en médecins de travail.

A ce titre il importe de remarquer que malgré le besoin légal et croissant en médecins de travail, les postes octroyés par le Ministère de la Santé pour le résidanat ont été toujours les plus réduits pour cette spécialité n’ayant permis à ce jour qu’à la formation d’une cinquantaine de spécialistes dont la grande majorité est hospitalo-universitaire.

Pour cette raison et pour pouvoir répondre à un besoin réglementaire et éthique, on s’était vue obligé de maintenir, par dérogation, la formation par une filière courte octroyant la compétence en médecine de travail qui est une formation dispensée en 2 ans et demi dénommée actuellement «  Diplôme d’Université en Prévention des Risques Professionnels». Depuis sa création en 1978 (CES) cette filière a permis de former plus de 600 médecins qualifiés. Cette orientation, bien qu’elle nous ait permis de combler l’insuffisance en effectif de médecins de travail, pose de plus en plus le problème de   chevauchement de postes entre spécialistes et compétents en médecine de travail risquant de diminuer l’attrait vers cette spécialité.

Par ailleurs et à l’instar des autres spécialités, nous avons en deuxième ligne des médecins spécialistes hospitalo-universitaires exerçant dans les services de pathologies professionnelles des principaux C.H.U du pays qui assurent à la demande une assistance aux médecins des entreprises, aux médecins inspecteurs du travail et aux médecins conseils de la CNAM par les avis spécialisés ou bien par l’encadrement d’enquêtes d’évaluation des risques professionnels ou par la collaboration à des programmes de recherches appliquées.

Enfin, un autre axe important se distingue dans l’exercice de la médecine du travail c’est celui de l’inspection médicale du travail.  Ce corps est constitué d’une direction centrale et de directions régionales, la direction centrale siège à Tunis et comprend deux sous directions, une sous direction de santé et une sous direction de sécurité. Concernant les inspections régionales, elles sont présentes dans tous les gouvernorats. Ces médecins inspecteurs du travail ont pour mission de veiller à l’application de la législation de la médecine du travail, d’assister et de contrôler l’activité des médecins du travail. Ils procèdent aux enquêtes sur les accidents de travail et les maladies professionnelles et sont également  responsables de la validation des contrats de recrutement ou de résiliation des médecin du travail».  

Est-ce que toutes les entreprises sont tenues d’avoir un médecin de travail à disposition ?

«Qu’elle soit une grande ou une petite entreprise, deux règles d’or s’imposent : d’une part assurer la prévention primaire pour les employés par la prescription de protection contre les dangers et l’amélioration des conditions de travail et d’autre part toujours veiller à la décision d’aptitude au poste qui doit tenir compte de l’état de santé de chacun. Ceci dit, les grandes entreprises sont dans l’obligation d’avoir un médecin de travail à disposition très souvent à plein temps et sont sous le contrôle assez régulier de l’inspection médicale du travail.

Pour les petites et moyennes entreprises, il existe des structures appelées « services inter-entreprises de médecine du travail» ou bien « groupements de médecine du travail. Ces derniers ont été mis en place pour pouvoir généraliser la couverture par la médecine de travail à tous les travailleurs et apprentis. L’affiliation à ces groupements de médecine de travail est obligatoire, prévue par la loi. Ces services inter-entreprises existent dans tous les gouvernorats avec des médecins à plein temps et  sont gérés par un conseil d’administration mis en place par les chefs d’entreprise de la région concernée. Ce sont justement ces groupements qui, en se développant dans le bon sens, peuvent faire évoluer la médecine de travail en Tunisie mais leurs développement nécessite  avant tout une évaluation périodique franche et une réflexion approfondie pour la promotion de leurs activités qui restent quelquefois timides. Ces groupements doivent avoir un budget fixe et prévisionnel pour que tous ceux qui y travaillent (médecins, paramédicaux, techniciens, ouvriers…) puissent être plus efficients et surtout de fervents défenseurs aussi bien de l’employé que de l’entreprise».   

< span style= »color: #0000ff; »>Pour le mot de la fin…

« Bien qu’elle soit présente sur la scène depuis presque quatre décennies, la médecine de travail est une spécialité qui reste sinistrée et mal comprise. Elle est quelquefois considérée comme une médecine de contrôle et quelquefois comme une médecin de soins tel un luxe octroyé aux travailleurs par l’employeur. Le fait de ne pas avoir un nombre suffisant de résidents et de spécialistes constitue un véritable obstacle à la relève et à la promotion cette médecine dont la mission est indispensable et dont les attributions sont bien règlementées et obligatoires ».

E.K.L

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Pr Rafik Gharbi

Chef de service de la médecine du travail

C.H.U Charles Nicolle