Les infections respiratoires basses chez les sujets âgés

Perte-de-l-autonomie-des-personnes-agees-ou-en-situation-de-handicapL’esprit collectif a toujours argué que les personnes âgées étaient plus vulnérables à la maladie. Ceci est notamment le cas des infections respiratoires basses, qui englobent les bronchites aiguës, les pneumonies et les exacerbations de bronchite chronique, dont le traitement et le pronostic sont différents. Ce sont les changements anatomiques et physiologiques de l’arbre respiratoire, dus à l’âge, qui sont les plus incriminés.

La bronchite aiguë, très fréquente, le plus souvent d’origine virale et qui est soumise, en général à tort, à une antibiothérapie. Sa clinique comprend une infection des voies aériennes supérieures les jours précédents, une toux, une brûlure rétrosternale (derrière le sternum) et une fièvre inconstante peu élevée. Chez les sujets âgés, le seul moyen de trancher entre une bronchite aiguë et une pneumonie au début de l’infection, est la radiographie du thorax. Seule une surinfection bactérienne, caractérisée par des expectorations purulentes et une persistance de l’hyperthermie au-delà de trois jours, peut justifier la mise en place d’une antibiothérapie.

Une faible proportion des infections respiratoires basses sont des exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO). Les critères modifiés d’Anthonisen, basés sur des symptômes fonctionnels, sont utilisés pour définir une EABPCO, soit la présence de deux critères majeurs (aggravation de la dyspnée, augmentation de la purulence des expectorations, augmentation du volume des expectorations), soit la présence d’un critère majeur et d’un critère mineur (fièvre sans cause apparente, toux, augmentation de la fréquence respiratoire). Lors de l’examen des râles bronchiques polymorphes sont observées et lorsque l’exacerbation est susceptible d’engager le pronostic vital, on parle de décompensation respiratoire. La surinfection de BPCO est la cause la plus fréquente des exacerbations de BPCO et les bactéries habituellement retrouvées sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa. Les virus les plus souvent impliqués dans les EABPCO sont les Rhinovirus, Coronavirus, virus respiratoire syncytial (VRS), influenza et parainfluenza et adénovirus. Les EABPCO peuvent aussi être liées à une co-infection virus-bactérie.

La pneumonie aiguë est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire provoqué par différents agents infectieux, bactériens ou viraux. Elle représente 10 % des infections respiratoires basses et son incidence est inférieure à celle des bronchites aigues. On distingue les pneumopathies aiguës communautaires ou acquises en ville et les pneumopathies aiguës nosocomiales ou acquises en milieu hospitalier. L’incidence des pneumopathies aiguës communautaires est plus importante et plus élevée chez la personne âgée que chez l’adulte jeune et cette incidence augmente avec l’âge. De plus, les symptômes typiques de pneumonie aiguë sont souvent absents chez la personne âgée, la fièvre et la toux sont absentes dans un tiers des cas et l’expectoration et la dyspnée sont absentes dans presque la moitié des cas, ce qui complique le diagnostic clinique. À l’inverse, certains symptômes non typiques, comme un état confusionnel, des chutes inexpliquées, une incontinence, une anorexie, une altération de l’état général et une décompensation d’une maladie sous-jacente, doivent faire évoquer une infection respiratoire basse. La tachypnée (une ventilation pulmonaire accélérée) et la présence de râles, de ronchi ou de crépitants à l’auscultation sont les signes les plus sensibles chez la personne âgée.

K.L