Le chirurgien et l’appendicite…cette grande histoire d’amour

appendicite-chirurgie-chirurgienIl s’agit d’un jeune homme, en pleine santé apparente, qui se présente aux urgences avec des douleurs insoutenables de la fosse iliaque droite. On pense en 1er lieu à l’appendicite. Une fois ce diagnostic confirmé, l’intervention est imminente mais voilà que surgit, aux mêmes urgences, un patient avec une hémorragie cataclysmique nécessitant d’être admis en premier au bloc opératoire. Quatre heures plus tard, c’est au tour du premier patient de rejoindre la salle d’opération mais voilà qu’on n’est plus au stade d’appendicite mais on est devant le tableau sombre de péritonite.

« Ceci n’est pas une anecdote mais une histoire vraie, c’est pour dire que l’appendicite est l’urgence chirurgicale la plus fréquente certes, la plus connue, oui, mais aussi et surtout la plus imprévisible. On estime jusqu’à 50% la prévalence de l’appendicite dans les urgences. L’appendicite est une pathologie qui peut se voir à tout âge, qui est bénigne mais qui peut s’aggraver en cas de méconnaissance du diagnostic, de prise en charge inadéquate ou en cas de complications » explique Pr Montasser Kacem, président de l’Association Tunisienne de Chirurgie (ATC) et professeur au service de chirurgie viscérale « A » de la Rabta.

Pourquoi il y a appendicite ?

« L’appendice est un petit organe appendu au colon droit, au caecum plus exactement. Chez le nourrisson et le jeune enfant, l’appendice se comporte comme un ganglion pour les défenses immunitaires mais à partir d’un certain âge, il n’a plus de grande utilité.

L’appendicite ou inflammation de l’appendice est,  dans l’immense majorité des cas, secondaire à un obstacle au niveau de la lumière appendiculaire. Cet obstacle, un stercolithe, soit un magma de matières fécales, va bloquer la lumière de l’appendice et sera à l’origine d’une gêne de la circulation des germes en provenance du colon. Ces derniers, ainsi piégés dans la lumière de l’appendice, seraient source de pullulation microbienne et du pus va se former.  La pullulation microbienne s’accompagne d’une distension avec un mauvais retour veineux ce qui accentue l’infection et aboutit à une nécrose, voire une perforation de l’appendice.

Contrairement à certaines idées reçues, on ne peut jamais développer une appendicite en rongeant ses ongles, en mangeant des cheveux ou en avalant les grains de tournesol ».

Quels sont les signes cliniques révélateurs de l’appendicite ?

«  D’abord, il ne va pas sans dire que l’appendicite dans sa forme typique est de diagnostic purement clinique. En cas d’appendicite vraie, on n’a besoin d’aucun examen complémentaire pour confirmer le diagnostic. Le patient se plaint de douleurs au niveau de la FID (fosse iliaque droite située à la partie basse de l’abdomen à droite de l’ombilic).  Ces douleurs sont constantes et sont accompagnées d’une petite fièvre (37,8°- 38°), de nausées, vomissements et constipation. A l’examen, on décèle une nette sensibilité, voire une défense de la FID. D’autres signes peuvent également être recherchés tel  le signe de Rovsing qui consiste à comprimer la fosse iliaque gauche ce qui provoquera à distance une douleur de la FID. Le toucher rectal et le toucher vaginal chez la femme sont aussi sources d’algies témoignant d’une irritation péritonéale.

Le diagnostic d’appendicite est sans appel devant  les douleurs spontanées et la sensibilité, voire, la défense de la FID.  Des examens complémentaires sont demandés non pour confirmer le diagnostic mais plutôt le consolider comme la Numération Formule Sanguine (NFS) et la CRP (Protéine C Réactivée) ».

Quelles sont les différentes formes cliniques de l’appendicite ?

« On distingue les formes cliniques selon l’anatomie de l’appendice et selon le terrain, les formes compliquées et les formes atypiques.

En se référant à la localisation anatomique et en cas d’appendice rétro caecal, le tableau est plutôt celui d’un psoitis (irritation du muscle psoas, le muscle fléchisseur de la cuisse sur le tronc). L’appendice peut être haut situé, plus exactement en sous hépatique, ce qui peut simuler  une cholécystite lithiasique. Des signes urinaires peuvent accompagner le tableau clinique si l’appendice est de siège pelvien. Les choses se serrent encore plus dans la forme mésocoeliaque qui est très trompeuse. En effet, l’appendice, orienté vers les anses du grêle, se comportera comme un obstacle et le tableau est celui d’une occlusion fébrile. Ainsi, devant toute occlusion fébrile du grêle chez un patient sans antécédents, il faut penser à l’appendicite mésocoeliaque.

Pour le cas particulier du vieillard, on a, certes, tendance à évoquer en premier une pathologie néoplasique mais l’appendicite n’épargne pas le sujet âgé. Chez la femme enceinte, l’appendice à tendance à se déplacer vers le haut mais avec un bon examen physique, le diagnostic est rapidement rétabli, tout en sachant que devant une telle urgence pendant la grossesse, l’intervention est inévitable est sans délais et ce quelque soit l’âge de la grossesse, autrement c’est les vies de la maman et de son bébé qui sont mises en jeu.

En laissant évoluer une appendicite, c’est la porte ouverte aux complications, lesquelles font toute la gravité de cette urgence chirurgicale initialement bénigne. On cite :

          L’abcédation : l’appendice est suppuré. L’infection d’abord localisée, va s’étendre par la suite et passer dans l’atmosphère péri-appendiculaire. Les organes du voisinage viennent colmater l’infection et circonscrire l’abcès, ce qui aboutit à la formation d’une masse fébrile de la FID, il s’agit d’un abcès appendiculaire centré par un appendice nécrosé. Dans ce cas, on est devant un patient fébrile (39°-40°), tachycarde avec une altération de l’état général (AEG). Le drainage de l’abcès est une urgence, ceci pourrait se faire par voie percutanée sous contrôle scannographique ou par voie chirurgicale, on peut alors effectuer, danss le même temps opératoire, le drainage et l’appendicectomie ou reporter l’appendicectomie à un 2ème  temps.

          La péritonite appendiculaire : dans ce cas, l’appendicite a évolué et n’a pas été diagnostiquée. Le malade se présente dans un tableau de péritonite (frissons, AEG, fièvre). Le pus a diffusé dans toute la cavité péritonéale. La palpation trouve une contracture abdominale (un ventre de bois,). C’est une urgence vitale avec le traitement d’abord de la péritonite puis de l’appendicite.

Il faut, toutefois, savoir que sur le plan chronologique, la péritonite a maintes façons de s’installer. Il y a la péritonite en un temps, qui fait suite directement à l’appendicite. La péritonite en deux temps avec l’appendicite toujours en premier lieu, s’en suit une période d’accalmie suivie par l’apparition de la péritonite et la péritonite en 3 temps là où il y a appendicite, ensuite l’abcès appendiculaire et enfin la péritonite.

          Une forme particulière, le plastron appendiculaire  mérite tout de même un petit clin d’œil bien qu’elle soit une complication rare. Le plastron est une masse mal limitée colmatée par les organes de voisinages dont le caecum, le grand épiploon, l’intestin grêle mais aussi la paroi abdominale antérieure, l’on parle d’ailleurs de blindage de la paroi ou d’un dédoublement de la paroi. Le tableau clinique se veut très « soft » avec des signes fonctionnels quasi-inexistants.   Sous un traitement bien établi, cette infection circonscrite évoluera vers la régression et l’appendicectomie sera réalisée ultérieurement. Sinon, cette masse, jusque là silencieuse, progressera vers la péritonite appendiculaire via l’abcédation.

Les patients ayant une crise appendiculaire atypique seront systématiquement hospitalisés, placés sous surveillance et bénéficieront, outre de l’apport de l’échographie et de la tomodensitométrie, de l’apport incontestable de la cœlioscopie. Cette technique a l’avantage de voir directement l’appendice, d’identifier l’origine des douleurs, d’établir l’état des lieux de la cavité abdominale et de réaliser un geste thérapeutique, si besoin ».

Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer devant une appendicite ?

« Chez la femme jeune, on ne peut omettre d’évoquer la salpingite et la grossesse extra-utérine. Il y a aussi la lithiase urétérale, en quel cas, c’est l’échographie qui tranchera. Chez le sujet âgé, on rappellera, bien entendu, l’origine néoplasique. Il y a aussi le diverticule de Meckel, ce dernier étant un vestige embryonnaire qui disparaît à la naissance mais qui peut persister chez 2% de la population.  Situé à 40cm de l’implantation du grêle dans le caecum, l’inflammation de ce diverticule rappelle en tous points l’appendicite ».

Les conseils du chirurgien…

« On ne cessera de rappeler qu’en cas de douleurs de la FID, c’est une appendicite jusqu’à preuve du contraire. En cas de diagnostic évident, il faut opérer. Dans le cas contraire, le patient devra être hospitalisé en milieu chirurgical sous étroite surveillance et les examens nécessaires réalisés pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Sachez que plus la forme est compliquée, plus l’intervention est urgente.

De son côté, le patient qui présente des douleurs de la FID devra consulter sans délais et ne pas s’amuser à faire de l’automédication par des laxatifs, des antalgiques, des antispasmodiques, des AINS et des antibiotiques.  Ces médications donneront l’impression d’une fausse amélioration alors que les choses évoluent à bas bruit vers les complications.

L’appendicite est une pathologie simple, facile, de tt facile mais lorsqu’elle passe aux complications, tout devient difficile. Un abcès appendiculaire ou une péritonite appendiculaire, à travers le choc septique qu’elles entraînent, peuvent causer la mort.

Tout chirurgien est habilité à diagnostiquer une appendicite

« Contrairement à ce que pensent certaines personnes, nous sommes en train de former d’excellents médecins. Tout médecin généraliste bien fo
rmé doit savoir diagnostiquer une appendicite et tout chirurgien est capable de faire le diagnostic d’une appendicite même dans ses formes les plus atypiques. Il faut savoir éliminer une appendicite et ne pas laisser évoluer une véritable appendicite.

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Docteur Montasser Kacem

president

Association Tunisienne Chirurgie

professeur service chirurgie viscerale Rabta