La tuberculose extra-pulmonaire (TEP)

sante-tunisie-tuberculose-extra-pulmonaireLe mot ‘’tuberculose’’ revoit à l’esprit l’image respiratoire historique d’une personne qui tousse et crache. La tuberculose  est loin d’être historique vu que ses chiffres connaissent une recrudescence et elle n’est pas seulement respiratoire.

 

Dans le cadre du dossier consacré à la maladie tuberculeuse, Santé tn a consacré un article à la tuberculose dite extra-pulmonaire. Professeur agrégé Riadh Battikh,  infectiologue au service de médecine interne à l’hôpital Militaire de Tunis a eu l’amabilité de répondre à nos questions concernant ce sujet.

 

Santé tn : Qu’est ce que la tuberculose extra-pulmonaire ?

 

Dr. Battikh : C’est l’infection par le bacille de Koch (BK) des organes  autres que les poumons.

 

Ces formes extra-pulmonaires sont en nette progression ces dernières années.Ils représentent environ 45% de toutes les locations de la tuberculose en Tunisie. Ceci est dû en grande partie aux facteurs d’immunodépressions de plus en plus fréquents.

 

Le BK gagne les organes extra-pulmonaires par voie sanguine ou lymphatique à partir d’un foyer tuberculeux pulmonaire (Mycobacterium tuberculosis) ou digestif (Mycobacterium bovis). Cette atteinte peut-être :

 

Santé tn : Quels sont les rapports avec la tuberculose pulmonaire (est ce que la bactérie responsable est la même que dans la TBC pulmonaire)

 

Dr. Battikh : Mycobacterium hominis est la principale bactérie responsable des formes pulmonaires et extra-pulmonaires.

  • Mycobacterium hominis se transmet d’une personne à une autre par la voie aérienne. Le poumon sera donc la première barrière de défense de l’organisme. Il y’aura par la suite plusieurs cas de figures après cette primo-infection:
  1. Guérison (éventualité la plus fréquente)
  2. Tuberculose pulmonaire maladie sans localisations extra-pulmonaires
  3. Tuberculose pulmonaire maladie avec localisations extra-pulmonaires
  4. Localisations extra-pulmonaires sans atteinte pulmonaire

 

  • Mycobacterium bovis se transmet par voie digestive par consommation de lait cru contaminé et ses dérivés. Le tube digestif, les ganglions lymphatiques, les viscères intra-abdominaux seront les premiers atteints. L’atteinte pulmonaire par M.bovis via les voies lymphatiques est rare.

 

Santé tn : Quels sont les différents sites touchés et quels sont les plus fréquents en Tunisie et leur prévalence ?

 

Dr. Battikh : Tous les organes extra-pulmonaires peuvent être touchés.En Tunisie, les localisations extra-pulmonaires les plus fréquentes par ordre décroissant sont : ganglionnaires (environ 50% des cas de TEP), pleurale  (15%), péritonéale (7%), urogénitales (4%), neuroméningées (3%), ostéoarticulaires (2%).

 

Santé tn : Y a-t-il des sujets plus prédisposés que d’autres à développer une atteinte tuberculeuse extra-pulmonaire ?

 

Dr. Battikh : L’atteinte extra-pulmonaire et la forme multifocale de la tuberculose sont surtout l’apanage des sujets immunodéprimés (diabète, traitement immunosuppresseur, corticothérapie au long cours, hémopathie, infection à VIH/Sida,….). Les défenses de l’organisme contre la dissémination du BK fait intervenir l’immunité à médiation cellulaire (lymphocyte T), et d’autres médiateurs tels que le
TNF (Tumor Necrosis Factor).

 

Santé tn : Quels sont les signes cliniques communs à toutes les localisations de TBC extra-pulmonaires ? Quels sont les signes l’atteinte la plus fréquente chez nous ?

 

Dr. Battikh : Les symptômes généraux de la tuberculose représentent les signes cliniques communs à toutes les localisations de TBC extra-pulmonaires : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, altération progressive de l’état général.

 

Les autres signes cliniques diffèrent selon la localisation extra-pulmonaire. Signes neurologiques (syndrome méningé, céphalées, convulsions, troubles de la conscience, signes d’hypertension intracrânienne), signes urogénitaux (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, leucocyturie sans germe), signes digestifs (diarrhée chronique, ascite), signes ostéoarticulaires (arthrite, lombalgie), ……

Il ne faut pas oublier que la tuberculose est la plus grande simulatrice et il n’y a aucun signe clinique spécifique.

 

La tuberculose ganglionnaire est la TEP la plus fréquente en Tunisie. Les signes sont faits surtout d’une altération de l’état général avec l’augmentation des tailles des ganglions qui deviennent palpables.

 

Santé tn : Quels sont les outils du Diagnostic positif des formes extra-pulmonaires ?

 

Dr. Battikh : Il faut signaler que le diagnostic  bactériologique des formes extra-pulmonaires est plus  difficile que dans les formes pulmonaires. Les formes extra-pulmonaires sont pauci-bacillaires (contiennent une faible concentration en bacilles).

 

L’isolement du BK à partir d’un prélèvement de l’organe atteint reste l’élément essentiel pour poser le diagnostic positif. Cet isolement peut se faire par la microbiologie classique ou par la biologie moléculaire (technique PCR). Le plus souvent c’est l’examen anatomopathologique d’une biopsie (osseuse, péritonéale, hépatique,…) qui évoquera le diagnostic en objectivant un granulome gigantocellulaire avec une nécrose caséeuse (lésion anatomopathologique spécifique de la tuberculose).

 

Santé tn : Quel est le traitement de la TBC extra-pulmonaire ?

 

Dr. Battikh : on peut le diviser en volet médical et volet chirurgical.

 

  • Traitement médical : le traitement médical se base sur une quadrithérapie antituberculeuse (HRZE = Isoniazide –Rifampicine – Ethambutol – Pyrazinamide) pendant 2 mois suivie par une bithérapie (HR = Isoniazide –Rifampicine) pendant 4 à 10 mois.

 

Actuellement et pour une meilleure observance,  le traitement combinant les quatre molécules  dans un même comprimé est recommandé en Tunisie (HRZE).

La mise sous traitement antituberculeux nécessite en plus d’une bonne observance par le patient, une bonne et régulière surveillance par le médecin traitant.des bilans hépatiques réguliers sont nécessaires vu le risque d’effet indésirable le plus fréquent sur le foie.

 

Une corticothérapie peut être proposée dans certaines localisations comme la forme neuroméningée ou en cas d’ascite et ceci pendant une durée de 4 à 6 semaines.

 

  • Traitement chirurgical :

Nous avons besoin de recourir à la chirurgie dans certains cas de tuberculose extra-pulmonaire comme pour le drainage d’un abcès, la laminectomie pour un abcès péridural compressif.

 

L’évolution est généralement bonne et se fait vers la guérison. Mais le pronostic dépend toujours de la localisation. La tuberculose neuroméningée est la plus sévère et fatale de toutes les localisations  tuberculeuses (mortalité de l’ordre de 25% dans une étude multicentrique tunisienne qui a colligé 147 cas de TBC neuroméningée entre 2001 et 2010). Ses
séquelles sont de l’ordre de 35 %.

 

 

Santé tn : La vaccination BCG faite à la naissance est elle protectrice contre la TBC extra-pulmonaire ? Quels sont les moyens de prévention ?

 

Dr. Battikh : On peut dire oui, mais la vaccination par le BCG prévient surtout les formes graves chez l’enfant (la forme miliaire et la tuberculose neuro-méningée). C’est pour cela que les rappels par le BCG après la 1ère vaccination faite à la naissance, ont été éliminés du calendrier vaccinal tunisien.

  • Les moyens de prévention :
  1. amélioration du niveau de vie
  2. vaccination par le BCG
  3. isolement et traitement des patients bacillifaires (la tuberculose extra-pulmonaire isolée n’étant pas contagieuse, ne nécessite pas par conséquent d’isolement)
  4. dépistage des cas dans l’entourage d’un cas index (une personne vivante au même foyer qu’un patient atteint d’une tuberculose pulmonaire à un risque de contagiosité de 20%).

 

Propos recueillis par E.X

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Professeur agrégé Riadh Battikh

Infectiologue au service de médecine interne

Hôpital Militaire de Tunis