La prostatectomie radicale par cœlioscopie : Traitement de choix du cancer localisé de la prostate

plus spécialement du recours à la l’intervention chirurgicale sophistiquée appelé « prostatectomie radicale coelioscopique » (PRL). Cédons-lui la parole :

« La prostatectomie radicale coelioscopique est une intervention proposée pour traiter le cancer localisé de la prostate. Le cancer de la prostate est une maladie qui, au début de son évolution, passe complètement inaperçue car son évolution est lente n’entraînant pendant de nombreuses années aucun symptôme.

Sa recherche est donc nécessaire afin de le découvrir à un stade précoce, par un toucher rectal et un dosage de PSA total (antigène spécifique de la prostate) annuel pour les patients de plus de 50 ans. Le diagnostic est fait par des biopsies de la prostate. Plus le diagnostic du cancer de la prostate est porté tôt, plus les chances de guérison du patient sont importantes. La plupart des cancers prostatiques sont détectés précocement par la constatation d’un taux élevé du PSA. Le cancer de la prostate est le deuxième cancer par ordre de fréquence  chez l’homme de plus de 50 ans.

La prostate est une glande sexuelle, d’environ 20 grammes, située sous la vessie. Par son centre passe l’urètre qui est le canal urinaire qui achemine les urines de la vessie à la sortie. En arrière de la prostate se trouvent les vésicules séminales, sorte de réservoir contenant le liquide séminal composant du sperme. Sous la prostate se trouve le système sphinctérien responsable de la continence et autour passe les nerfs de l’érection.

La chirurgie coelioscopique est un des traitements possibles du cancer localisé de la prostate. Il existe d’autres traitements possibles, comme la radiothérapie ou la curiethérapie. Le choix du traitement se fait en fonction de l’âge, de l’état général du patient ainsi que des caractéristiques de la tumeur.

 

Intervention :

La prostatectomie radicale coelioscopique consiste en l’ablation de la prostate et des vésicules séminales et ensuite reconstituer la continuité urinaire. Une consultation d’anesthésie préopératoire est obligatoire avant l’intervention. Un examen d’urines (ECBU) doit être fait avant l’intervention et en cas de présence de bactéries l’intervention sera reportée. L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Durée opératoire : de 2 à 4 heures en fonction de la difficulté opératoire et de la nécessité ou pas de faire un curage ganglionnaire. Le chirurgien réalise 4 ou 5 incisions abdominales de la taille d’une boutonnière (5 mm) afin d’introduire les trocarts. Le plus gros des trocarts (10 mm de diamètre) est situé au niveau de l’ombilic. Il s’agit ensuite pour le chirurgien de détacher la prostate et les vésicules séminales des éléments l’avoisinant. Une fois détachée la prostate est mise de coté dans un sac et le temps de la  reconstruction commence. Il consiste à rétablir la continuité par une anastomose entre la vessie et l’urètre. Un drain est ensuite mis en place dans la région opérée afin de récupérer les sérosités post opératoires. Une sonde vésicale est mise en place pour drainer la vessie et permettre à l’anastomose entre vessie et urètre de cicatriser. Enfin, le sac contenant la prostate est sorti par l’orifice ombilical.

 

La durée d’hospitalisation varie de 3 à 7 jours. La date d’ablation de la sonde vésicale est choisie par votre urologue, habituellement 5 à 8 jours après l’intervention. Votre urologue peut vous proposer un retour à domicile précoce avec la sonde vésicale en place, celle-ci étant ensuite enlevée à domicile par un infirmier ou au cours de la consultation. L’ablation de la sonde n’est pas douloureuse. Un traitement anticoagulant par piqûres d’une dizaine de jours est introduit afin d’éviter les phlébites et embolies post opératoires. Après l’ablation de la sonde, il existe fréquemment une incontinence urinaire. Celle-ci est régressive entre quelques semaines et plusieurs mois pour 9 hommes sur 10. Une rééducation peut vous être proposée par votre urologue afin de renforcer les muscles participant à la continence. Après l’intervention vous n’aurez pas d’érections spontanées pendant un certain temps (la reprise des érections dépend de plusieurs facteurs). Votre urologue vous proposera des moyens thérapeutiques qui vous permettront la reprise des érections. Un suivi post opératoire pendant plus de 5 ans est nécessaire après l’intervention. Il consiste en un dosage de PSA régulier, le premier se faisant 3 mois après l’intervention.

 

Complication :

– infection urinaire

– infection de paroi

– hémorragie pouvant nécessiter une transfusion

– fuites urinaires par le drain. Nécessite de laisser la sonde vésicale plus longtemps

– écoulement de lymphe

– conversion en chirurgie à ciel ouvert– plaie du rectum, si elle est vue immédiatement elle permet une réparation rapide, il est exceptionnel de recourir à la confection d’une colostomie pour permettre la cicatrisation de la plaie.

– incontinence urinaire : très fréquentes dans les mois post opératoires. Elle est rarement définitive. Il s’agit le plus souvent d’incontinence mineure, quelques gouttes au moment des efforts. Au-delà de 12 à 18 mois en cas d’incontinence persistante votre chirurgien pourra vous proposer une intervention afin d’y remédier (pose de bandelette ou de sphincter artificiel)

– Troubles sexuels : la survenue d’impuissance post opératoire est fréquente. Pour l’instant il est impossible de garantir la récupération d’une fonction érectile normale après prostatectomie radicale même avec une préservation des bandelettes vasculo-nerveuses. Jusqu’à 18 mois après l’intervention il est possible de récupérer une fonction érectile. Pou aider à la récupération vous pourrez recourir à des moyens pharmacologiques (par voie orale, ou injection dans la verge de produits pro érectiles). Par ailleurs après prostatectomie radicale il n’y a plus d’éjaculations, cependant la sensation de plaisir lors des rapports est maintenue.

– rétrécissement urétral : le plus souvent au niveau de la suture entre la vessie et l’urètre. Cette complication nécessite souvent un geste chirurgical complémentaire afin d’élargir l’urètre ».

Dr ZRIBI Riadh

Chirurgien urologue