L’hépatite C : modalités de prise en charge par la CNAM

L’hépatite C : modalités de prise en charge par la CNAM

La prise en charge de l’hépatite C, un sujet qui fait couler beaucoup d’encre tant les personnes qui en sont atteintes se heurtent à de nombreuses interrogations et sont confrontées à moult controverses. Dr Cherif, médecin inspecteur divisionnaire  et présidente de la commission centrale des médicaments au sein de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) en parle…

A qui devra s’adresser le patient ayant une ordonnance thérapeutique pour hépatite C ?

Le patient devra s’adresser au bureau de la CNAM le plus proche, qu’il soit un bureau régional ou local, pour y déposer son dossier.

Le dossier doit comporter  en plus du formulaire AP1 (Demande d’accord préalable) et  l’ordonnance médicale remplis par le médecin traitant spécialiste en la matière,l’ensemble des bilans et des examens complémentaires réalisés et qui ont conduit à l’établissement du diagnostic de l’hépatite C.

L’assure doit aussi bien remplir la partie de l’AP1 qui lui est destinée  sans oublier l’adresse exacte et le numéro de téléphone  utiles pour éventuels compléments d’informationlors de l’étude du dossier par la commission médicale.

Le dossier est étudié administrativement  et si ouverture de droit, une fiche de liaison est émise et le dossier sera transmis à la commission centrale des médicaments qui siège au District Nord à Tunis.

 Il est à noter que seule l’hépatite C active confirmée bénéficie d’une prise en charge.

Comment fonctionne la commission médicale centrale?

« Il s’agit d’une commission médicale centrale qui siège au niveau du District Nord. Elle gère tous les dossiers relatifs aux médicaments  soumis à l’accord préalable selon une liste préétablie et dans laquelle figurent les médicaments de l’hépatite B et C. Cette commission est constituée de médecins conseils de la CNAM et en cas de besoin et à la demande du président, on a parfois recours à des médecins experts de la spécialité.

En plus de la commission centrale, il y a  trois autres commissions régionales sises à  Tunis, Sousse et à Sfax qui gèrent une autre liste de médicaments soumis  à l’accord préalable.

Apres étude du dossier par la commission et en cas d’avis favorable, l’assuré peut octroyer ses médicaments auprès d’un des policliniques de la CNSS.

Ceci est valable pour tout assuré social  et ce indépendamment de la  filière choisie   

La commission peut-elle substituer une classe thérapeutique par une autre ?

« La commission émet un avis favorable ou défavorable, il s’agit d’un avis purement technique. Si la commission trouve que le traitement est non indiqué, il y a un rejet de la demande de prise en charge mais en aucun cas, la commission médicale ne substitue un traitement par un autre. C’est la loi de tout ou rien. C’est au médecin traitant de prescrire les thérapeutiques adéquates et c’est à nous de voir si ces thérapeutiques ainsi que le terrain répondent ou non  aux critères de prise en charge».

Quels sont justement les critères de prise en charge ?

« L’hépatite C fait partie des APCI (affections prises en charge intégralement). Les critères incluent les personnes âgées de 18 à 65 ans atteints d’une hépatite C chronique active confirmée par les examens. La prise en charge couvre le traitement, les explorations (biologiques et radiologiques) du suivi et les complications. Mais à ce jour, on ne peut prendre en charge les répondeurs rechuteurs

Ces critères ont été établis avec la STGE (société tunisienne de gastro-entérologie),  selon les référentiels 2006 révisés en 2009.

Le consensus tunisien a été refait en 2013 mais dans lequel figurent des médicaments sans AMM à ce jour.

Rappelons que le traitement de l’hépatite C active repose sur l’association d’un interféron pégylé (glycoprotéine de défense contre les virus et qui est naturellement produite par le système immunitaire) et de la Ribavirine qui est un antiviral. En Tunisie, un tel traitement coûte annuellement entre 15 et 25 mille dinars par personne et ceci est fonction du type de l’interféron et de la durée du traitement . On insistera aussi sur le fait que le coût du traitement n’influe aucunement la décision de la commission, le plus important étant la disparition de la virémie et l’amélioration de l’état de santé du patient».

En cas de nécessité de changement d’une classe thérapeutique par une autre suite à la survenue d’une intolérance, une allergie, une toxicité… que faire ?

« C’est au médecin traitant d’évaluer le besoin de changer le médicament, le nouveau traitement  doit d’être existant sur la liste des thérapeutiques prises en charge par la CNAM. Par la suite, une 2ème commission aura lieu et l’accord, si tous les critères sont toujours remplis, sera donné. Dans une telle situation, une lettre du centre national de pharmacovigilance est exigée et ceci est valable pour tout traitement en cas d’effets indésirables inattendus

Comment le patient est-il informé de la décision de la commission et pour combien de temps l’accord est-il octroyé ?

« La 1ère prise charge est donnée pour 6 mois, par la suite, une virémie (la recherche du virus dans le sang) de contrôle 12 semaines est demandée. En l’absence de réponse au traitement, ce dernier sera arrêté et si la virémie chute, le traitement et, par conséquent, la prise en charge sont maintenus. Le patient recevra la décision de la commission par courrier mais il pourra suivre de près l’évolution de son dossier par la consultation régulière du bureau de la CNAM le plus proche puisqu’une fois l’accord favorable émis, une note d’information sera validé dans un délai de trois jours et le patient pourra récupérer son traitement auprès de l’une des trois polycliniques de la CNSS ».

Que faire en cas d’avis défavorable ?

« Nombreux sont les motifs de rejet du dossier : il peut s’agir d’un problème administratif tel un papier manquant ou médical quand l’un des critères de la prise en charge n’est pas rempli, le plus fréquent étant une hépatite C qui n’est pas active. Dans ce cas, le patient peut déposer une deuxième demande. Si cette dernière est encore une fois rejetée, le patient peut faire recours auprès du Ministère des Affaires Sociales  ».

Comment envisage la CNAM de prendre en charge la trithérapie de l’hépatite C, non encore existante sur le marché tunisien ?

« Une fois l’AMM (autorisation de mise sur le marché) pour le troisieme médicament de la trithérapie de l’hépatite C obtenue, il y aura une commission au sein du Ministère de la Santé Publique relatif à l’inclusion de ces thérapeutiques dans le régime de base et par la suite, dans le listing de la CNAM en prenant en considération, entre autres, l’impact économique et la balance bénéfices/risques d’un tel traitement. Il faut savoir que si le traitement est inclus dans le régime de base, que les critères sont remplis et que l’indication du médicament est justifié, la prise en charge est automatiquement accordé et cela, indépendamment du coût du traitement ».

Pour conclure, l’hépatite virale  C constitue un problème de santé publique, sa prévalence  en Tunisie serait de 1,6% dans la population générale;

Le retentissement économique de l’infection par le VHC est considérable du fait d’une importante morbidité et mortalité associée à la cirrhose et au carcinome hépatocellulaire.

E.K.L