Dr Chabbou nous parle de la Tuberculose Pulmonaire, cette maladie d’hier, d’aujourd’hui et de demain

La tuberculose pulmonaire est une maladie infectieuse contagieuse due au Mycobactérium Tuberculosis ou Bacille de Koch (BK). Elle constitue un problème de santé mondial majeur inquiétant pour tous les pays, développés et moins développés.

Le poumon est l’organe le plus fréquemment atteint par la tuberculose. Mais on ne peut parler de la tuberculose pulmonaire, sans prendre l’avis du Dr Chabbou, chef de service en pneumologie du pavillon 2 à l’hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana qui a assisté à l’essor de la lutte anti-tuberculeuse en Tunisie, à ses conséquences et à ses insuffisances.

Santé-tn : Quelle est la différence entre la tuberculose pulmonaire et la primo-infection tuberculeuse ?

Dr Chabbou : « L’atteinte tuberculeuse pulmonaire peut être de 2 types :

1- La primo infection tuberculeuse  (PIT) : on l’appelle communément « la tuberculose infection ». Elle est définie par l’ensemble des manifestations qui se produisent chez un sujet suite au premier contact de son organisme avec le bacille tuberculeux. Ce contact initial induit une réaction du système immunitaire dont le but est de contenir l’infection et de s’opposer à la propagation des BK.

Le plus souvent, la primo infection est dite latente ou muette, sans traduction clinique ni radiologique aucune mais parfois elle peut être patente se traduisant par des symptômes cliniques, des anomalies radiologiques des poumons et des modifications immunologiques.

Les sujets ayant eu une primo infection tuberculeuse, guérissent spontanément dans 99% des cas, mais conservent les BK dans leur organisme, qui peuvent se réveiller à la faveur d’une diminution de l’immunité et induire une tuberculose maladie après plusieurs années.  Ce risque est de 10 % et il est plus élevé chez les immunodéprimés.

La primo-infection tuberculeuse étant devenue d’observation exceptionnelle grâce à la vaccination généralisée par le BCG, actuellement tous les cas d’atteinte pulmonaire sont presque exclusivement des tuberculoses pulmonaires communes.

2 – Par contre, la tuberculose pulmonaire maladie, appelée communément tuberculose pulmonaire, est contagieuse. Elle est caractérisée par des lésions touchant les poumons et  se manifeste par des symptômes cliniques. Il peut s’agir de tuberculose de réactivation endogène faisant suite à l’éveil de bacilles tuberculeux restés quiescents pendant plusieurs années ou de tuberculose de réinfection suite à la contamination par des bacilles tuberculeux ».

Santé-tn : Quelles sont les différentes voies de contamination par le BK ?

« La contamination se fait essentiellement par voie aérienne, le patient tuberculeux pulmonaire étant la source principale de contagion par la toux qui propulse dans l’air un véritable aérosol de bacilles tuberculeux véhiculés par les gouttelettes de secrétions bronchiques.

Des voies accessoires de contamination peuvent exister, surtout la voie digestive par ingestion de lait non stérilisé ni pasteurisé provenant de vaches atteintes de tuberculose mammaire ».

Santé-tn : Quelle seraient les personnes à risque de tuberculose pulmonaire ?

« Toutes les conditions qui diminuent les moyens de défense de l’organisme locaux ou généraux augmentent le risque de tuberculose pulmonaire, en l’occurrence les baisses de l’immunité cellulaire et les diminutions de la fonction d’épuration mécanique de l’appareil respiratoire par atteinte du tapis mucociliaire. Ces deux mécanismes se retrouvent dans plusieurs maladies et circonstances favorisantes : diabète, insuffisance rénale, immunodépression congénitale ou acquise par un traitement (corticoïdes, immunosuppresseurs, anti cytokines, anti TNFα) ou par l’infection par le VIH, silicose, BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), tabagisme, toxicomanies, dénutrition ».

Santé-tn : En quoi consistent les principales manifestations cliniques de la tuberculose pulmonaire ?

« Le tableau clinique de la tuberculose pulmonaire associe souvent deux ordres de symptômes :

– Les symptômes
respiratoires : la toux est le symptôme principal, hélas fréquemment négligé surtout chez le fumeur qui a une toux chronique. Elle est d’autant plus significative qu’elle persiste pendant plus de deux semaines malgré le traitement. Elle peut être isolée ou plus souvent associée à une expectoration muqueuse ou mucopurulente et surtout à une hémoptysie : crachats de sang répétés. Parfois, la tuberculose se manifeste par des tableaux aigus comme une pneumonie ou un syndrome grippal.

– Les symptômes généraux : isolés ou associés aux symptômes respiratoires, avec asthénie, anorexie, anémie, pâleur, amaigrissement, sueurs nocturnes et fièvre vespérale souvent modérée mais prolongée ».

Santé-tn : Sur quoi est basé le diagnostic de la tuberculose pulmonaire ?

« Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est simple, basé sur 3 éléments essentiels.

L’examen clinique avec:

– L’interrogatoire minutieux et qui recherche, entre autres, la notion du contage tuberculeux. L’argument du contage est d’autant plus simple à prouver que le patient est jeune, souvent restreint alors au milieu familial. Seront également recherchés la notion de traitement antérieur pour tuberculose pulmonaire, les facteurs de risque tel que le tabagisme, éthylisme, immunodépression et les co-morbidités (maladies associées).

-L’examen physique permet d’évaluer le statut général du patient, de recueillir les signes en faveur de l’atteinte pulmonaire et de rechercher les signes orientant vers une localisation extra pulmonaire associée.

L’imagerie thoracique :

Cette dernière révèle les lésions pulmonaires parenchymateuses et/ou pleurales et/ou médiastinales et permet d’en apprécier l’étendue et le type. La radiographie thoracique permettra, par la suite, d’apprécier l’évolution sous traitement.

La recherche du Bacille de Koch (BK) dans l’expectoration :

C’est l’examen fondamental, qui permet le diagnostic de certitude de la tuberculose. Deux examens minimum sur deux jours successifs sont nécessaires. On recueille un échantillon de l’expectoration du patient de préférence le matin à jeun. Le patient doit bien tousser et rejeter les sécrétions provenant des bronches et non cracher simplement la salive sans effort de toux.

On demande un examen direct dit examen microscopique ou bacilloscopie basé sur la coloration de Ziehl-Neelsen, dont le résultat est rapide en 24 heures,  ainsi qu’une culture et un antibiogramme, dont le résultat met plus de temps, rendu après 4 à 6 semaines pour la culture et 6 à 8 semaines pour l’antibiogramme.

D’autres examens sont pratiqués selon les cas, quand la recherche de BK dans l’expectoration est négative avec une forte probabilité clinique de tuberculose 

– L’intradermo réaction à la tuberculine (IDR): positive, elle constitue un argument supplémentaire en faveur du diagnostic de tuberculose.

– Les test moléculaires : ils permettent d’identifier par amplification génique la présence de mycobactéries tuberculeuses dans l’expectoration. Ils sont rapides, donnant un résultat en 24 h mais plus coûteux.

Parmi plusieurs, le test Xpert MTB/RIF, recommandé par l’OMS, doit être utilisé comme test diagnostique de 1ère intention chez les adultes et enfants suspects de MDR-TB (tuberculose multi-résistante) ou de tuberculose associée à l’infection par le VIH ou en cas de suspicion de méningite tuberculeuse.

Ces tests ont l’avantage de permettre un diagnostic rapide, donc une mise sous traitement sans retard et une diminution du risque de transmission des BK résistants.

– Le scanner thoracique

Sa pratique se justifie en cas de négativité des examens bactériologiques de l’expectoration, en présence d’anomalies radiologiques minimes associées à une probabilité clinique de tuberculose ou en cas de lésions atypiques ou pseudo-tumorales ».

Santé-tn : Et pour le traitement et l’évolution de
la tuberculose pulmonaire ?

« La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. Cette déclaration est faite au service régional des soins de santé de base. Toute tuberculose diagnostiquée doit être mise sous traitement antituberculeux. L’arsenal thérapeutique de la tuberculose est limité. Pour la tuberculose à germes sensibles, on dispose de 5 antituberculeux efficaces : la Rifampicine (R), l’Isoniazide (H), le Pyrazinamide (Z), l’Ethambutol (E) et la Streptomycine.

Le schéma thérapeutique de la tuberculose pulmonaire de première atteinte comporte 2 phases : une phase initiale dite intensive qui dure deux mois avec quatre médicaments et une phase d’entretien qui suit la première, dure 4 mois et qui comprend deux médicaments quotidiens.

La prise des médicaments doit se faire sous le contrôle du personnel soignant  pour le patient hospitalisé et un membre de la famille en ambulatoire ».

La surveillance du patient lors de la phase initiale du traitement est clinique, radiologique et biologique avec relevé des éventuels effets indésirables des médicaments. L’évolution bactériologique comprend des examens de l’expectoration à 1, 2, 4 et 6 mois de   traitement, la négativation de ces examens étant un important critère d’évolution favorable.

L’évolution est dans la majorité des cas favorable. La prise de poids est un bon critère clinique d’évolution favorable.

La négativation des bacilloscopies dépend de la charge bactérienne initiale de l’expectoration, du type et de l’étendue des lésions radiologiques et du statut immunitaire du patient. Elle survient en moyenne au bout de 2 à 4 semaines de traitement. Des négativations retardées peuvent se voir malgré une évolution clinique favorable. Il s’agit parfois de BK tués par le traitement, non contagieux, éliminés dans l’expectoration.

L’évolution radiologique est retardée par rapport à la clinique, des séquelles pouvant persister après la guérison ».

Santé-tn : Quand parle-t-on de tuberculose résistante ?

« Les mycobactéries peuvent subir des mutations génétiques qui vont les rendre résistantes à un ou plusieurs médicaments antituberculeux. Il peut s’agir d’une souche multirésistante (MDR-TB), extrêmement résistante (XDR-TB) ou totalement résistante (TDR-TB).

La multi résistance est une forme préoccupante de résistance car elle prive le patient des deux antituberculeux les plus actifs, la R et le H.

La tuberculose multi résistante (MDR-TB) est en progression dans tous les pays. Selon l’OMS, 3,7 % des nouveaux cas de tuberculose dans le monde sont dus à des souches multi résistantes. Le nombre total de cas serait de 0,5 Million. Chez les patients ayant été traités auparavant pour tuberculose, donc en rechute, la tuberculose multi résistante représente 20% des cas ».

Santé-tn : Existe-t-il des facteurs de risque de la tuberculose MDR-TB ?

« La multi résistance résulte souvent d’une conduite inappropriée du traitement de la tuberculose par: l’inobservance du traitement par le patient, les schémas thérapeutiques inadéquats, les erreurs thérapeutiques portant sur le nombre de médicaments, les posologies ou la durée du traitement, la rupture des stocks médicamenteux, la persistance de bacilloscopies positives sous traitement bien conduit ou l’existence d’une tuberculose résistante dans l’entourage ».

Santé-tn : comment fait le diagnostic de la tuberculose multi résistante ?

« 1/ Cliniquement, la tuberculose multi résistance est identique à la celle à germes sensibles. Cependant, la présentation radio clinique peut être plus sévère, plus lente et l’évolution peut être plus longue que dans les formes sensibles.

2/ La détection de la résistance aux médicaments antituberculeux peut s’effectuer par deux types de tests :

– Les tests phénotypiques: ce sont les tests de sensibilité in vitro à partir de cultures de BK.

– Les tests génotypiques: les résultats sont plus rapides, obtenus en quelques heures.

Ils reposent sur l’amplification de séquences géniques du BK et s’effectuent directement sur l’expectoration ou tout autre échantillon biologique.

Santé-tn : Qu’en est-il du traitement de la tuberculose MDR-TB ?

« En cas de multi résistance, le traitement est plus long, plus compliqué, s’étendant sur une ou plusieurs années et comprend des médicaments dits de seconde ligne, moins efficaces, plus toxiques, aux effets indésirables multiples et plus coûteux. De ce fait, le traitement est plus astreignant.

Le risque de la tuberculose multi résistante réside dans le fait que les malades peuvent rester contagieux plus longtemps et contaminer leur entourage pendant une période plus longue.

Les médicaments antituberculeux utilisés en cas de MDR-TB sont classés en cinq groupes : Il y a toujours les antituberculeux de première ligne, les médicaments injectables, les fluoroquinolones, les agents bactériostatiques de seconde ligne et les médicaments de réserve.

Récemment, deux nouveaux médicaments viennent d’avoir l’autorisation de mise sur le marché, le premier, en Europe, le Delamanid (Deltyba), le second, aux USA,  la Bedaquiline (Sirturo), tous deux indiqués dans les tuberculoses multi résistantes.

Le schéma thérapeutique d’une MDR-TB doit associer au moins 4 à 5 médicaments efficaces et devrait se poursuivre pendant au moins 18 mois avec autant de réajustements en fonction de l’évolution de la maladie et surtout la tolérance des médicaments. De ce fait, les taux de guérison sont faibles, inférieurs à 60 %.

Dans de rares cas, quand l’atteinte est localisée et unilatérale, le traitement chirurgical peut être envisagé, consistant en une lobectomie ou une pneumonectomie.

L’efficacité du traitement est évaluée par les examens bactériologiques de l’expectoration réalisés à la fin des 2ème, 4ème et 6ème mois du traitement.

Santé-tn : Quels sont les effets indésirables des médicaments antituberculeux ?

« Des effets indésirables (EI) peuvent s’observer avec tous les médicaments antituberculeux.

Les types d’EI et leur fréquence dépendent de la classe pharmacologique du médicament, de son métabolisme, de la posologie, de l’interaction entre les médicaments utilisés, du terrain et des éventuelles co morbidités chez le patient. Un bilan pré thérapeutique est systématique avant le démarrage d’un traitement antituberculeux. Il explore les fonctions hépatique et rénale, l’uricémie et l’hémogramme.

Les effets indésirables des médicaments antituberculeux sont multiples. Ils peuvent cependant être classés en EI mineurs (troubles digestifs, douleurs articulaires…) et EI majeurs (ictère, hépatite toxique, hypoacousie, confusion…) imposant parfois l’interruption plus ou moins durable du traitement ou le changement de schéma thérapeutique ».

Santé-tn : la tuberculose peut-elle être  prévenue ?

« Intéressant toute la collectivité, la tuberculose ne doit pas être considérée comme un problème individuel. La tuberculose étant une maladie contagieuse, sa prévention consiste essentiellement à briser la chaine de transmission du B.K.

D’une part, en empêchant que ces B.K ne s’implantent chez les sujets sains : ceci peut être obtenu en renforçant la résistance à l’infection par la vaccination par le BCG et, d’autre part, en évitant que les B.K ne soient disséminés par la source de contagion.

Cette prévention passe inévitablement par le traitement des patients ainsi que l’éducation de ces derniers pour assurer une bonne observance du traitement, l’éducation et la sensibilisation de la population aux symptômes de la maladie, le dépistage chez des groupes de population vulnérables : maladies chroniques, infection par le VIH et autres immunodépressions, l’éviction des comportements à risque et des addictions (toxicomanie, éthylisme, tabagisme…), la lutte contre la vulnérabilité, la pauvreté, la promiscuité…

Santé-tn : Le vaccin par le BCG protège-t-il efficacement contre la tuberculose ?

« Le BCG est un vaccin préparé à partir d’une souche de Mycobactérium Bovis rendue peu virulente appelée Bacille de Calmette et Guérin (BCG). Il est utilisé depuis plus de 70 ans avec très peu d’effets indésirables. Cette protection du B.C.G joue contre toutes les formes de la maladie, spécialement contre les formes les plus graves tels que la méningite et la miliaire.

Ceci dit, ce vaccin ne protège pas totalement contre la tuberculose pulmonaire, son efficacité est estimée à 80%, on parle donc d’une immunité relative. Ainsi, l’exposition étroite, intime et prolongée à une charge bacillifère importante de BK peut entraîner l’apparition de la maladie même chez des individus vaccinés et en bonne santé. 

Actuellement plusieurs nouveaux types de vaccins BCG recombinants sont à l’étude dont l’objectif est l’amélioration de l’efficacité de ce vaccin ».

Dr Chabbou a conclu en précisant que malgré la régression annuelle de 2% du nombre total de nouveaux cas depuis une décennie, la baisse du taux de mortalité depuis 10 ans, l’amélioration des tests diagnostics et les perspectives thérapeutiques et préventives optimistes en vue avec 10 nouveaux antituberculeux en cours d’étude et 10 nouveaux vaccins en cours de mise au point dont l’un est en phase IIb, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde avec près de 3 Millions de personnes dans le monde ayant eu une tuberculose en 2012 et qui ne sont pas détectés ou mis sous traitement, un nombre croissant de tuberculoses multi résistantes et un pourcentage élevé de cas de tuberculose parmi les patients séropositifs pour le VIH et l’’existence de Mycobactéries atypiques résistantes, pouvant contaminer par des voies autres que la voie aérienne.

Entretien fait par E.K.L

Dr Chabbou,

Chef de service en pneumologie du pavillon 2 à l’hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana

 

 

 

2 pensées sur “Dr Chabbou nous parle de la Tuberculose Pulmonaire, cette maladie d’hier, d’aujourd’hui et de demain

  • 25 juillet 2014 à 19 h 07 min
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    j’aimerais bien qu’iy ait un vaccin le plus efficace que le BCG.

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  • 26 avril 2014 à 20 h 59 min
    Permalink

    Une necessite cette mise a jour du Pr Chabou, elle rappelle que la Tuberculose d hier est presente aujourd hui. Elle sera malheureusement encore là demain. Mais la Medecine progresse et le diagnostic peut etre aujourd hui precoce si nous continuons a etre vigilants.. la Tuberculose ,Resistante ,dans nos pays risque de connaitre des taux eleves… pour des raisons multiples, de la difficulté d acces aux soins, aux relachement des structures de depistages, a l augmentation depathologies fragilisantes et autres….
    Une conjonction de nos efforts au niveau de nos deux pays est imperative… le flux des population est et sera de plus en plus important.
    En tant que pneumoallergologue je me mets aux services du Pr Chabou pour toute initiative avec mes amis du groupe Amen Sante ..
    Dr.Mehsas Omar specialiste, Universiraire, formateur depuis 1980..

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