De la chirurgie à la voie percutanée, le remplacement valvulaire fait peau neuve

TAVI-dhaker-lahidheb-cardiologie-medecine-sante« Le premier remplacement valvulaire par voie percutanée à l’Hôpital Militaire de Tunis (HMPIT) date déjà d’une année et demi. Depuis, cette procédure avance lentement mais sûrement et on est déjà à notre quatrième patient » nous rapporte Dr Lahidheb, professeur au service de cardiologie à l’HMPIT.

« Cette première nord africaine, réalisée en novembre 2013 sur un patient âgé de 90 ans, était sans doute un pas géant dans les pratiques de la cardiologie interventionnelle en Tunisie et on en est très fiers. Actuellement, nos quatre patients ayant eu le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) se portent bien en dépit de leur âge avancé et des tares associées. Ce sont des patients qui étaient récusés du chirurgien et du médecin anesthésiste-réanimateur pour contre-indication chirurgicale. Les trois derniers patients souffraient d’ailleurs d’un état respiratoire précaire.

A ce jour, nous sommes toujours dans les indications initiales de la TAVI dont le chef de file est la contre-indication à la chirurgie. Nous avons gardé les mêmes réflexes dont notamment le travail en groupe, le « Heart Team », avec la collaboration du chirurgien cardiaque, du chirurgien vasculaire, du cardiologue interventionnel, de l’échographiste, du rythmologue, de l’anesthésiste réanimateur et du radiologue sans oublier, bien entendu, l’équipe paramédicale qui doit être entraînée pour ce type d’acte. On n’insistera jamais assez sur la formation de l’équipe dans sa globalité et non d’un médecin unique.

Un travail d’équipe permettra aux différents acteurs de se développer, d’avancer et de s’affirmer. C’est très important que l’équipe devienne de plus en plus rodée. Si, au début, la présence d’un PROCTOR (expert international) était obligatoire durant toutes nos interventions, là on devient de plus en plus indépendant, on acquiert de la maturité et de l’expérience et l’on est capable d’assurer.

En plus d’une équipe de pointe, la préparation de la salle n’est pas de moindre importance car on ne peut faire de TAVI sans échographe, sondes de stimulation ou encore instruments de la chirurgie présente en stand by et prête à intervenir à tout moment en cas de survenue de complications.

Dans le monde, pratiquement les plus grands centres d’angioplastie coronaire font la TAVI. En Tunisie, c’est à l’HMPIT et dans une clinique privée à Sfax que les premiers cas avaient été faits et les résultats sont excellents si l’équipe est bien au point».

Pour évaluer l’efficacité du remplacement valvulaire

« Le critère principal d’évaluation de l’efficacité de la TAVI est la recherche d’une éventuelle fuite aortique. Cette évaluation, faite en per et en post-procédure, sert aussi pour le suivi du patient à moyen et à long terme. On n’omettra pas également de vérifier immédiatement s’il n’y a pas de complications type tamponnade ou rupture d’anneau ».

Le choix de la valve

« Actuellement en Tunisie, deux types de valves sont présentes sur le marché. Ils sont cinq types à travers le monde mais ce n’est plus un secret pour personne si on dit que le coût est le principal moteur pour le choix des valves. Car pour ce qui est de l’efficacité,  il n’y pas eu d’études cliniques comparatives entre valves mais disons que chaque valve a une indication : ainsi certaines préservent les artères coronaires, seraient plus adaptées pour les aortes dilatées et sont auto-expandables, d’autres peuvent être implantées par voie ventriculaire trans apicale, montées sur un ballon et ne sont pas auto-expandables.

En plus du problème du coût qui se fait de plus en plus ressentir, la prise en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie se trouve lésée et se heurte à de plus en plus de difficultés suite à la dévaluation de notre monnaie ».

Quoi de neuf ?

« En matière de TAVI et si, au début, le désilet, défini comme étant la porte d’entrée dans l’artère fémorale, faisait 14mm de diamètre, actuellement c’est avec un calibre réduit à 7-6,5mm de diamètre qu’on procède, ce qui permet un meilleur accès et un meilleur profil pour la valve et pour le montage. Ce sont, certes, de petites modifications mais qui améliorent la technicité et permettent de minimiser le risque de complications dont notamment la dissection artérielle et l’hématome rétropéritonéal. Ces désilets de calibre réduit ne sont pas encore disponibles en Tunisie.  

Récemment, un travail scientifique américain a montré un gain en matière de mortalité de la voie percutanée par rapport à la chirurgie pour les patients à haut risque cardiovasculaire. Publiée dans le NEJM (New England Journal of Medicine), c’est la première étude en la matière. Ceci dit et bien que les recommandations internationales n’aient pas encore changé, on espère pouvoir baisser le seuil des indications et passer des patients ne pouvant être opérés à ceux à haut risque de chirurgie.

Par ailleurs et après la valve aortique, c’est un projet sur le remplacement valvulaire mitral par voie percutanée qui est en train de se structurer. La technique est un petit peu différente et cette valve n’est pas encore commercialisée en Tunisie ».

E.K.L

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Dr Dhaker Lahidheb

Professeur au service de cardiologie à l’HMPIT