Alors, Mr le radiologue, vous voyez l’appendice ?
Bien que le traitement de l’appendicite soit bien connu et bien codifié, le diagnostic reste parfois difficile notamment dans les formes atypiques et qui peuvent être rattrapées par le recours à l’imagerie médicale.
Le Dr Kais Nouira, radiologue à la Clinique Internationale Hannibal, nous a présenté la place des différentes techniques d’imagerie utilisées devant la suspicion d’une appendicite aigue.
« Le diagnostic de l’appendicite repose essentiellement sur la clinique et les données des examens biologiques. Dans certaines formes, dites atypiques, en raison d’une symptomatologie clinique inhabituelle (absence de fièvre chez les sujets âgés, siège de la douleur qui n’est pas forcément au niveau de la fosse iliaque droite en cas d’appendice sous hépatique, pelvien, méso-cœliaque, occlusion intestinale aigue fébrile…), l’aide de l’imagerie est inévitable pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
L’échographie est l’examen d’imagerie demandé en routine devant une suspicion d’une appendicite aigue. Grâce aux ultra-sons et à l’absence d’irradiation, l’échographie est considérée comme une technique anodine et inoffensive particulièrement dans la population pédiatrique. Elle peut être, à elle seule, suffisante pour confirmer le diagnostic d’une appendicite aigue. Elle montre un appendice tuméfié douloureux au passage de la sonde. Malheureusement, l’échographie souffre de certaines limites. Elle est gênée par les gaz digestifs et la corpulence des patients. Certains appendices sont de situations ectopiques et en particulier quand ils siègent derrière le colon où leur visualisation devient quasiment impossible à l’échographie.
Un appendice non vu à l’échographie n’élimine pas le diagnostic d’une appendicite aigue.
Un autre point fort de l’échographie est d’éliminer les autres diagnostics différentiels comme une dilatation des cavités rénales sur un calcul urétéral ou une pathologie annexielle (ovaires et trompe utérines) chez la femme.
Devant un tableau d’appendicite avec des antécédents de diarrhées chroniques, il est indispensable de réaliser un examen d’imagerie afin d’éliminer le diagnostic d’une maladie de Crohn compliquée. La prise en charge étant différente.
Le scanner est de plus en plus réalisé d’emblée (surtout chez les patients obèses) ou vient en seconde intention après un examen échographique non contributif. C’est un examen performant, sensible et spécifique surtout depuis l’avènement des scanners de nouvelle génération dits multicoques qui permettent des reconstructions d’excellentes qualités.
Souvent on se contente d’examens sans injection de produit de contraste faible dose d’irradiation. Ils sont suffisants et permettent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic et d’écarter les diagnostics différentiels. On peut avoir recours à l’injection de produit de contraste dans certaines situations en respectant les règles d’usage pour éviter la toxicité rénale. Un dosage de la créatinine sera réalisé chez les patients à risque.
L’imagerie est souvent contributive au diagnostic sauf quand elle est réalisée au tout début de la crise où les phénomènes inflammatoires n’ont pas eu le temps de s’installer et d’avoir une traduction à l’imagerie. Dans ce cas et devant la suspicion d’une appendicite aigue, une surveillance clinique s’impose pendant 24 à 48 heures au-delà des quelles le tableau peut devenir évident conduisant au traitement chirurgical.
Certains patients demandent parfois à réaliser une IRM (Imagerie Résonnance Magnétique) devant une suspicion d’appendicite. L’IRM n’a pas de place en raison de son cout élevé et de sa faible disponibilité dans le contexte d’urgence. La seule situation où elle pourrait être réalisée est chez la femme enceinte quand le diagnostic reste douteux à l’échographie.
L’imagerie n’est donc pas indispensable devant un tableau clinique évident. Elle est complémentaire à la clinique surtout dans les formes atypiques. L’échographie, souvent réalisée en première intention par soucis d’économie et d’irradiation, peut être suffisante si l’appendice est bien visible. Le scanner est soit réalisé d’emblée (surtout patients obèses) soit réservé aux situations plus délicates et plus difficiles. L’objectif de l’imagerie est de consolider une suspicion clinique, d’éliminer d’autres diagnostics différentiels et de rechercher d’éventuelles complications».
E.K.L
Dr Kais Nouira,
Radiologue à la Clinique Internationale Hannibal
