5 de perdus, c’est 50 % en moins pour les 10 à venir

5 de perdus, c’est 50 % en moins pour les 10 à venir

Elle est la résultante de phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l’équilibre entre synthèse et dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral (tissu osseux situé sous le cartilage). C’est une définition qui peut paraître compliquée mais Dr Mohamed Montacer Kchir, chef de service de rhumatologie à l’Institut Mohamed Kassab de Tunis la simplifiera en parlant d’arthrose et plus spécifiquement de l’arthrose du genou appelée aussi gonarthrose.

La prévalence de la gonarthrose

« En France, on estime à 10 millions le nombre de personnes souffrant de gonarthrose qui se hisse, d’ailleurs, au deuxième rang comme cause d’invalidité. En Tunisie et d’après une enquête épidémiologique menée par la LITAR (Ligue Tunisienne Anti-Rhumatismale) et publiée dans « Annals of The Rheumatic Diseases » en 2003, la prévalence de la gonarthrose est de 28,5% avec une nette prédominance féminine (30,6% pour les femmes contre 21,9% pour les hommes) ».

Les facteurs de risque

« L’âge, le sexe, la composante génétique mais surtout la surcharge pondérale sont les principaux facteurs qui prépareraient le lit de l’arthrose. En effet, c’est une pathologie dont la prévalence dépasserait les 40% au-delà de l’âge de 75 ans. Les femmes sont les plus touchées notamment après la ménopause et l’on ne dispose pas de preuves scientifiques quant à l’effet protecteur du THS (traitement hormonal substitutif) contre l’arthrose.  La mutation du gène du procollagène type 2 est incriminée particulièrement dans l’arthrose précoce. L’obésité, dont le rôle n’est plus à démontrer, agit par deux mécanismes, d’abord par le biais des forces de compression axiales mais aussi par les leptines qui sont libérées par les adipocytes et qui dégradent progressivement le cartilage aussi bien du genou que ceux d’articulations situées à distance.

D’autres facteurs de risque peuvent également prédisposer à l’arthrose comme le genou varum/valgum, les lésions des ménisques et des ligaments croisés,  l’instabilité rotulienne, les sports de contact et certaines activités professionnelles tels la station debout prolongée, la station accroupie et le port de charges lourdes ».

L’approche diagnostique de la gonarthrose

« Le diagnostic d’arthrose est évoqué devant les douleurs, les dérobements des jambes, les craquements et la raideur. Les douleurs sont chroniques, mécaniques (favorisées par l’activité) et pouvant intéresser un ou les deux genoux. Les douleurs peuvent être exacerbées par la montée ou la descente des escaliers et peuvent entraîner la réduction du périmètre de la marche. Sachez, tout de même, que dans la majorité des cas, l’arthrose est asymptomatique.

A l’examen physique, on peut noter une déviation axiale en position debout et une boiterie à la marche. La recherche d’un épanchement local et d’une laxité, l’évaluation de la mobilité, la recherche du signe du Rabot qui témoigne de la dégradation des cartilages fémoro-rotuliens, l’appréciation de l’état du quadriceps en amont, de la hanche et du rachis sont systématiques ».

L’évolution de la gonarthrose

« On ne peut prédire l’évolution de l’arthrose qu’après avoir évalué cette dernière sur les plans : douleur, gêne fonctionnelle et l’anatomie du genou. L’évaluation de la douleur peut se faire grâce à de nombreuses échelles : il y a l’échelle numérique qui permet au patient de quantifier sa douleur sur une échelle virtuelle allant de « 0 » (douleur absente) à 10 (douleur maximale imaginable) ; il y a aussi l’échelle verbale simple avec laquelle le patient choisit le mot qu’il trouve le plus approprié pour décrire sa douleur et on peut se référer au degré de la consommation d’antalgiques et d’AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Le degré de la gêne fonctionnelle peut être établi avec des indices tels l’indice d’arthrose WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities) qui s’intéresse aux mesures de la douleur, de la raideur et de l’incapacité et l’indice algofonctionnel de Lequesne qui étudie la douleur, le périmètre de marche et les difficultés de la vie quotidienne. Ces deux indices ont une version arabe validée.

L’évaluation structurale repose essentiellementsur les clichés de radiologie conventionnelle demandés régulièrement par le praticien.

Bien que le diagnostic d’arthrose soit radio-clinique, on n’omettra pas de préciser qu’il n’
y a pas de parallélisme entre les signes cliniques et l’évolution anatomique.

Au terme de ce bilan, on décrit habituellement trois profils évolutifs : l’évolution lente, la plus fréquente avec des poussées congestives rares. L’évolution par poussées avec une alternance de périodes de stabilité et de périodes de chondrolyse (lyse de l’os sous-chondral). La troisième possibilité c’est la chondrolyse rapide, l’apanage du sujet âgé ».

La prise en charge de la gonarthrose

« Vu la grande hétérogénéité de l’arthrose, on ne peut parler de traitement stéréotypé et standardisé. La prise en charge est personnalisée et dépend, entre autres, de l’âge, du terrain, du retentissement fonctionnel, du stade lésionnel et de la motivation du patient.

Différents guidelines ont été élaborés dont notamment ceux de l’OARSI en 2005 (Osteoarthritis Research Society International). Il faut savoir que la prise en charge optimale nécessite le recours à des moyens non pharmacologiques conjointement avec des moyens pharmacologiques ».

Les moyens non pharmacologiques

« Informer, expliquer et éduquer le patient sur sa pathologie est l’étape de départ qu’aucun praticien n’a le droit de dépasser. Ce qu’il faut retenir aussi qu’arthrose et surpoids ne font pas bon ménage. Ainsi, les patients en surcharge pondérale doivent être encouragés à perdre du poids et à le maintenir au niveau inférieur car perdre 5 kilos, c’est diminuer de 50% le risque de développer une gonarthrose dans les 10 prochaines années et la perte de 10% de son poids chez une personne ayant une gonarthrose douloureuse, c’est réduire de 15% le degré de son handicap.

On ne cessera jamais de rappeler l’apport considérable de l’exercice physique qui doit être pratiqué en dehors des poussées congestives, progressif, régulier et adapté. La place du kinésithérapeute, ayant un rôle d’évaluation et d’apprentissage des exercices de renforcement musculaire, n’est plus à démontrer dans ce parcours.

Les recommandations internationales parlent aussi de l’intérêt des aides techniques comme l’usage optimal des béquilles, des genouillères ou encore des semelles anti-choc. L’acupuncture, la neurostimulation transcutanée et l’application du froid et de la chaleur peuvent aider à contrôler les symptômes de la gonarthrose ».

Les moyens pharmacologiques

« Pour ce qui est des moyens pharmacologiques, le paracétamol est prescrit en première intention pour contrôler les douleurs légères à modérées. Lors des poussées et pendant une courte durée, les AINS (anti-inflammatoires non stéroidiens) oraux et la capsaicine (de la famille des alcaloïdes et composant actif du piment) topique sont d’usage fréquent. Les AINS doivent être utilisés en dehors des contre-indications et avec les précautions d’usage. En cas de douleurs rebelles, on a recours aux analgésiques narcotiques et aux opiacés faibles.

Les Anti-Arthrosiques Symptomatiques à Action Lente (AASAL) sont de rigueur dans la prise en charge de la gonarthrose. Parmi les AASAL les plus utilisés, on cite la Glucosamine Sulfate et/ou la Chondroitine Sulfate. Ces molécules procurent un bénéfice symptomatique sur la gonarthrose et pourraient avoir un effet sur la structure cartilagineuse. Leur action est différée, rémanente, ils ont une bonne tolérance digestive et permettent de diminuer la consommation des antalgiques et des AINS de près de 40%.

Dans le cas de réponse non satisfaisante aux antalgiques ou aux AINS oraux et en cas d’épanchement articulaire, les ponctions avec injections intra-articulaires de corticoïdes trouvent leur indication. Il faut, toutefois, savoir que leur efficacité est rapide mais transitoire.

Par ailleurs, les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ont un effet symptomatique bénéfique mais retardé par rapport aux corticoïdes. Ce bénéfice se voit surtout pour les gonarthroses modérées et en dehors des poussées ».

On n’opère pas des radiographies mais des patients !

« Se rappeler toujours de cet impératif car dix pour cent des gonarthroses symptomatiques passent sous le bistouri, un traitement chirurgical dont les indications sont le fruit d’une collaboration médico-chirurgicale. Les techniques chirurgicales sont multiples dont l’ostéotomie de réaxation qui peut retarder jusqu’à 80% la mise en place d’une prothèse.

Entre moyens physiques, médicamenteux et chirurgicaux, l’objectif principal du traitement est de soulager la douleur, améliorer la fonction et ralentir la dégradation du cartilage ».

E.K.L