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Entre le médical et le chirurgical, il y a l’instrumental

Les 3 M Maladies

« Avec l’éradication de l’Helicobacter pylori, la prévalence de la maladie ulcéreuse a nettement baissé ainsi que la fréquence des formes compliquées. Ces dernières et plus particulièrement l’hémorragie ulcéreuse est observée chez une population particulière représentée par les sujets fragiles, tarés et polymédiqués (sous anti-inflammatoires non stéroïdiens, anti-agrégants plaquettaires ou anti-coagulants). Chez ces personnes vulnérables, le traitement chirurgical est une vraie hantise qu’on aimerait bien éviter à chaque fois que c’est possible et c’est là tout l’intérêt du traitement instrumental.

Dans le monde, le traitement instrumental a vu le jour vers la fin des années 70s et il a débarqué en Tunisie une vingtaine d’années plus tard. Ce traitement consiste à agir par voie endoscopique sans avoir à intervenir chirurgicalement pour traiter les complications de la maladie ulcéreuse dont principalement l’hémorragie digestive et la sténose ulcéreuse. Le traitement instrumental n’a aucune place en cas d’ulcère perforé. Les deux volets de ce traitement concernent donc l’hémostase et la dilatation hydrostatique.

Dr Sondès Bizid, professeur agrégée au service de gastro-entérologie à l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis, a particulièrement insisté sur l’importance, pour un tel traitement, d’avoir à sa disposition un plateau technique complet et fonctionnel avec un opérateur et un aide expérimentés ainsi qu’un matériel disponible et de qualité.

L’hémostase endoscopique

« S’adresse aux patients ayant un saignement actif ainsi qu’à ceux qui présentent un risque de récidive hémorragique important. Ce risque est évalué en fonction de l’aspect de l’ulcère à l’endoscopie que l’on classe selon la classification de Forrest qui comporte trois stades, le premier stade définit l’hémorragie active et le dernier est le cratère à fond propre. Le risque de récidive hémorragique passe de 90% en cas de saignement actif en jet à 7% si le fond est propre.

L’hémostase est réalisée lors de l’endoscopie faite avec un vidéo endoscope chez un malade stabilisé sur le plan hémodynamique et idéalement sous anesthésie générale. Trois techniques sont possibles :

  • Les injections de substances à activité hémostatique, on utilise le plus souvent du sérum adrénaliné qui contient de l’adrénaline diluée à 1 pour 10.000. A travers le canal opérateur de l’endoscope, ce sérum est injecté avec une aiguille au niveau des berges de l’ulcère pour entraîner l’hémostase et une vasoconstriction locale. C’est un geste facile à faire et à faible coût. On peut également injecter d’autres produits tels que des substances sclérosantes comme l’alcool absolu ou le polydocanol mais non en en grandes quantités vu le risque important de complications locales.

 

  • Le traitement mécanique qui consiste à créer un rapprochement des berges de l’ulcère ou à collaber le vaisseau qui saigne à l’aide de clips métalliques (agrafes) qu’on introduit par voie endoscopique. C’est une technique efficace dont le risque d’échec est de 10%. Ces échecs se voient surtout pour les ulcères durs et fibreux ainsi que les ulcères mal positionnés, tangents pour lesquels on a des difficultés à positionner les clips. Pour un résultat optimal, on peut associer le traitement mécanique et le traitement hémostatique.

 

  • Le traitement thermique dont le principe est la dissection du tissu ce qui va produire une thrombose locale avec l’arrêt du saignement. Parmi ces techniques, il y a l’électrocoagulation bipolaire et la coagulation à l’argon plasma. Mais en dépit de son efficacité, on a rarement recours à ce traitement qui peut se compliquer de brûlures et de perforation.

Dans plus de 95% des cas, le traitement endoscopique associé aux inhibiteurs de la pompe à protons par voie intra-veineuse est efficace. Les échecs, dans moins de 5% des cas, se rencontrent notamment pour les gros ulcères, les ulcères difficilement accessibles ou quand l’hémorragie est grave. Les complications de l’hémostase endoscopique sont rares (1% des cas) à type de perforation, d’un risque très faible de passage systémique de l’adrénaline dans le sang ou d’une hémorragie suite à la mise en place de l’aiguille d’injection ou lors du déplacement d’un caillot. Généralement, ces complications sont rattrapables directement.

La sténose ulcéreuse

« Il s’agit des sténoses ulcéreuses du pylore et du bulbe duodénal. On commence par un traitement avec les inhibiteurs de la pompe à protons en intra-veineux pendant une semaine pour juguler la composante inflammatoire de la sténose, puis on réévalue endoscopiquement la sténose. Si au contrôle endoscopique la sténose persiste et est infranchissable, on essaie de lever l’obstacle fibreux endoscopiquement. Après positionnement face à la sténose, un ballonnet court est introduit dans le canal opérateur de l’endoscope. Ce ballonnet est gonflé avec de l’eau d’où son nom de dilatation hydrostatique. La distension du ballonnet se fait progressivement en fonction du degré de la sténose pour éviter le risque de perforation. Après avoir dilaté, on peut tenter le passage à travers la sténose mais ce n’est pas obligatoire et il ne faut surtout pas forcer. Cette technique est réalisée chez un malade à jeun et parfois en ambulatoire. Une fois le geste terminé, le patient sera mis sous surveillance clinique pendant un minimum de 3 heures au bout desquels et si tout va bien, il est autorisé à rentrer chez lui et à s’alimenter par un repas liquide le jour même. Il sera bien entendu gardé sous inhibiteurs de la pompe à protons par voie orale. Dans 90% des cas, on obtient une amélioration immédiate de la symptomatologie du syndrome de sténose digestive. Tout de même, l’inconvénient majeur de cette technique c’est l’absence de recul à long terme et le taux important de récidives évalué de 30 à 50% dans les 2 à 5 ans. Pour cette raison, le choix de la méthode, endoscopique ou chirurgicale, en matière de sténoses pyloro-bulbaires dépend étroitement du terrain, contrairement à l’hémostase endoscopique pour laquelle l’indication du traitement instrumental est bien reconnue et bien codifiée. Aussi bien pour l’hémorragie que pour la sténose, l’éradication de l’H.pylori est une composante primordiale de la prise en charge pour éviter les récidives

Le traitement instrumental se généralise dans un bon nombre de C.H.U à travers la république ainsi que dans le secteur libéral et même si on ne peut nier que c’est une technique qui semble onéreuse à première vue, elle est néanmoins moins coûteuse en terme de morbi-mortalité et de coût de séjour que la chirurgie».

Dr Sondès Bizid, professeur agrégée au service de gastro-entérologie à l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis

 

E.K.L

 

 

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