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Ovarian drilling in PCOS: is it really useful?

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Écrit par  Publié dans: Maman

Polycystic-Ovary-Syndrome-sante-tunisieCeci est l’intitulé d’une étude publiée en juillet dernier dans « Frontiers In Surgery », conduite par une équipe de gynécologues-obstériciens tunisiens dont Dr Lebbi, Dr Ben Temime, Dr Fadhlaoui et Dr Feki et qui traite de l’intérêt du drilling ovarien dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou PCOS pour Polycystic Ovary Syndrome).

Le Syndrome des Ovaires PolyKystiques (SOPK) est un trouble fréquent qui touche environ  5 à 10% des femmes infertiles et dans plus de 80% des cas, il est à l’origine d’une anovulation source de l’infertilité,  mais une approche thérapeutique méthodique et judicieuse dans la gestion de cette infertilité permettra à la plupart des patientes de devenir mamans.

Cette gestion passe en priorité par une hygiène de vie appropriée avec un régime alimentaire correct et une activité physique régulière afin d’éliminer l’excès de poids.

Viennent ensuite  les médicaments à prescrire. En première intention, il est recommandé d’utiliser le citrate de clomiphène qui est un analogue des oestrogènes et qui entraîne, au bout de 6 mois de traitement, des cycles ovulatoires dans la moitié des cas, une grossesse dans 30% des cas et une naissance vivante dans 23% des cas. Cependant et dans 8% des cas, le citrate de clomiphène est source de grossesses multiples

Récemment recommandé comme médicament de première ligne également, le létrozole. Il s’agit d’un inhibiteur de l’aromatase, une enzyme nécessaire pour la synthèse des œstrogènes. Avec cette molécule, le taux des ovulations atteint les 61,7% avec 27,5% de naissances vivantes. Le letrozole a aussi la particularité de favoriser de plus de 44% les naissances vivantes chez les femmes ayant un IMC élevé et une infertilité de longue date comparativement aux autres thérapeutiques.

On cite également la metformine, un anti-diabétique oral qui pourrait induire l’ovulation chez les patientes obèses et intolérantes au glucose.

En deuxième intention et chez les patientes résistantes au citrate de clomiphène, place aux gonadotrophines dont l’utilisation n’est pas dénuée de risques dont notamment le syndrome de l’hyperstimulation ovarienne (OHSS) et le risque de grossesses multiples. Les grossesses multiples seraient moins fréquentes avec le « Laparoscopic Ovarian Drilling » ou LOD ce qui fait de cette technique une bien meilleure alternative que les goandotrophines pour l’obtention de cycles ovulatoires normaux.

Le LOD ou forage ovarien laparoscopique consiste à réaliser, avec un courant électrique, une dizaine de petits trous sur la surface de l’ovaire. Près de trois décennies depuis la première LOD, son mécanisme d’action reste toujours non élucidé mais l’hypothèse la plus probable serait que ce forage, par le biais de la destruction d’une partie des follicules et du stroma ovariens, entraîne une nette diminution de la concentration des androgènes et de l’inhibine, à l’origine d’une augmentation du taux de la FSH ce qui permettra de restaurer l’ovulation. Par ailleurs, le « LOD » peut aider à une meilleure irrigation sanguine de l’ovaire permettant une libération plus importante de facteurs de croissance locaux et une meilleure imprégnation hormonale. Une amélioration de la réponse à l’insuline a été également décrite en post « LOD ».

Sur la « Cochrane Library », une revue de 25 études scientifiques randomisées à propos de femmes hypofertiles souffrant de SOPK résistant au citrate de clomiphène et qui avaient bénéficie d’un forage ovarien, n’avaient pas mis de différence statistiquement significative en matière de taux de grossesse, de naissances vivantes ou de fausses couches par rapport aux autres traitements médicaux mais le « LOD » reste une technique attractive et utile car elle réduit nettement le taux des grossesses multiples.

Dans une étude complète sur le SOPK et le LOD, Fernadez et al avait conclu que le forage ovarien chez des femmes souffrant de ce syndrome et qui ne répondaient pas au citrate de clomiphène conduit à la restauration spontanée de la fertilité dans 20 à 64% des cas, ce taux varie de 44 à 50% dans la méta-analyse de Campo et al.

Plusieurs facteurs pourraient influencer l'efficacité du drilling ovarien. Ainsi, les patients présentant des concentrations élevées de LH (> 10 UI / l) et dont l’infertilité date de moins de 3 années ont une plus grande probabilité de succès. Cependant, l'influence d'autres facteurs tels que l’IMC, l'insulinorésistance et les concentrations sériques de testostérone est contradictoire.

De plus, le « LOD » a été décrit comme étant la meilleure alternative thérapeutique pour obtenir des cycles mono-ovulatoires et des grossesses après 6 à 9 cycles de citrate de clomiphène sans succès.

Autre effet bénéfique du LOD, il diminue le risque du syndrome de l’hyperstimulation ovarienne sévère aboutissant ainsi des taux élevés du « take home baby » particulièrement chez les femmes qui étaient contraintes d’annuler leur fécondation in vitro à cause du risque de l’OHSS.

En conclusion, toutes les méta-analyses confirment que LOD est un traitement de deuxième ligne chez les patientes souffrant du SOPK, en particulier celles résistantes au citrate de clomiphène. Cette technique a l’avantage d’aboutir rapidement à la grossesse avec un moindre recours aux inducteurs de l’ovulation, facile à réaliser, un bon rapport coût/efficacité avec la possibilité d'être effectuée en ambulatoire.

E.K.L

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